腹腔镜TME术中直肠前间隙的解剖分离技巧

池畔 陈致奋

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腹腔镜TME术中直肠前间隙的解剖分离技巧

池畔 陈致奋

池畔 主任医师、教授、博士生导师，享受国务院特殊津贴专家。现任福建医科大学附属协和医院普通外科科主任兼任结直肠外科科主任。担任中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组副组长，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组副组长，中国医师协会外科医师分会结直肠外科专业委员会常委，中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤专业学组委员，国际外科、消化及肿瘤医师协会（IASGO）委员，美国胃肠与内镜外科医师学会（SAGES）委员，福建省外科学会副主任委员，福建省医学会外科学分会胃肠外科学组组长等职务。担任《中华胃肠外科杂志》等多家杂志编委。先后在国内核心期刊及SCI源杂志以第一作者及通讯作者身份发表论文100余篇，主编《腹腔镜结直肠肿瘤手术学》专著1部。主持多项国家及省自然基金项目，参与多项结直肠癌诊疗指南的制定，有“骶前止血钉发射器”发明专利1项，并多次获省部级科技奖。现主要从事结直肠外科的基础与临床研究，已开展腹腔镜下结直肠外科手术3000余例，数量居全国前列。在国际上首创腹腔镜经盆腔入路括约肌间超低位直肠前切除术及腹腔镜经盆腔入路肛提肌外腹会阴联合直肠前切除术。

直肠前间隙的解剖是腹腔镜直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的一个难点。术中若解剖层面不当，容易造成直肠前壁固有筋膜破损或损伤邻近的神经血管束。对于直肠前壁的肿瘤，直肠固有筋膜破裂可能造成环周切缘阳性及局部复发；神经血管束损伤则可能导致术后性功能障碍，特别是在男性患者。掌握直肠前间隙的解剖技巧有利于提高TME手术的手术质量及患者的术后生存质量。

直肠； 腹腔镜； 解剖

腹腔镜TME目前已经广泛应用于中低位直肠癌手术中，目前已有大量的循证医学证据支持其临床应用的安全性和有效性［1-4］。腹腔镜的放大作用在直肠癌手术中具有其独特优势，有利于寻找解剖层面及保护直肠系膜周围的神经［5］。正确的解剖层面及神经保护关系到TME手术的质量及术后性功能问题。直肠前壁的直肠系膜较菲薄，且越靠近肛门的直肠系膜更菲薄［6］，若直肠前间隙解剖不得当，容易造成直肠前壁的癌肿残留。此外，直肠前间隙周围的血管神经束的保护问题也是TME手术的关注点，其密切关系到患者的术后性功能。本文简要介绍腔镜TME直肠前间隙的相关解剖及分离技巧以供同行参考。

一、直肠前间隙的相关解剖

直肠前间隙是位于直肠固有筋膜与男性的精囊腺、前列腺及女性的阴道之间的可分离的解剖间隙，是TME手术神圣平面（Holy plane）的一部分［7］。深入认识直肠前间隙的解剖，应首先理解Denonvillers筋膜的解剖。

法国外科学家Denonvillers于1836年首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织，后人将该筋膜其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜［8-9］。其位于盆底，腹膜外包裹直肠前方，向两侧方与直肠系膜相延续，向上与腹膜返折处的腹膜相延续，向下经盆膈连于会阴中心腱，呈薄膜状结构；其前方附于前列腺、精囊与阴道后壁，其后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连（图1）［8-9］。

关于邓氏筋膜的起源有两种观点：一是认为其由胚胎期Douglas窝处两层腹膜融合而成，也有认为其是由盆筋膜脏、壁两层融合成两层结构［9-11］。虽然对邓氏筋膜的起源认识不同，但是邓氏筋膜在组织学上应分为两层。以往大多数学者认为不可分，原因是在肉眼下用电刀切断无法辨认邓氏筋膜的分层，Heald即认为邓氏筋膜只有一层结构，故而直肠前间隙的分离要沿着邓氏筋膜前方进行［12］。国内王自强等人在腹腔镜手术中发现：87.3%（172/197）邓氏筋膜中央部分融合为一层，12.7%（25/197）为两层结构，32.0%（63/197）邓氏筋膜两侧在精囊腺尾部分为前后两叶［7］。近年许多学者及本人发现在腹腔镜下放大后，可见在邓氏筋膜近精囊腺底部可分为两层，即便邓氏筋膜融合成一层，其与直肠固有筋膜之间仍有潜在的一个解剖间隙，或者说直肠固有筋膜即是邓氏筋膜的后叶［11］（图2）。

图1　邓氏筋膜位置示意图

图2　邓氏筋膜的分层术中图像

邓氏筋膜两侧的神经血管束（neurovascular bundle，NVB）是盆神经丛发出的脏支和阴部内动静脉发出的末梢支共同组成，NVB的分支形成阴茎海绵体神经，与勃起有关。NVB在直视下难以辨认，在腹腔镜的放大作用下可以清晰辨认，NVB位于邓氏筋膜与前列腺、精囊腺底部的前外侧（即相当于截石位10点及2点位置）（图3～8）［13］。NVB的分支形成阴茎海绵体神经，与阴茎的勃起有关。

二、直肠前间隙内的解剖径路

直肠前间隙内常见三个解剖径路［16］（图9）：（1）邓氏筋膜前间隙：即在邓氏筋膜前方分离，切除邓氏筋膜，此法容易损伤NVB，仅适用于肿瘤位于直肠前壁且可疑累及邓氏筋膜者；（2）直接进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙：因为邓氏筋膜上段太薄，此法分离很容易造成直肠固有筋膜破裂。如直肠固有筋膜破裂并进入了直肠固有筋膜下间隙，则不符合TME要求，为错误间隙；（3）先按第1条所述进入邓氏筋膜前间隙，在距离精囊腺底部0.5 cm或者更远处横断邓氏筋膜前叶（图10～11），进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙，此法容易寻找到无血的解剖层面，且有利于保护位于两侧邓氏筋膜前外侧的NVB。

三、直肠前间隙正确分离的要点

图3　NVB走行的模式图［14］；图4 尸体解剖标本上NVB的走行图［15］；图5 右侧NVB术中所见示意图［16］；图6 腹腔镜下右侧NVB的走行图（直肠切除后）；图7 腹腔镜下左侧NVB的走行图；图8 NVB走行及手术解剖方向术中图像

图9　直肠前间隙内常见三个解剖径路示意图［16］；图10 距离精囊腺底部0.5 cm横断邓氏筋膜术中图像；图11 横断邓氏筋膜前叶后进入邓氏筋膜前叶与后叶间隙

正确进入直肠前间隙应注意两个问题：（1）寻找和解剖邓氏筋膜；（2）在适当位置横断邓氏筋膜。笔者的经验是在腹膜返折上1 cm切开腹膜有利于寻找和解剖邓氏筋膜，此处切开腹膜后即进入邓氏筋膜前间隙，腹膜返折上的1 cm腹膜可以用于腹腔镜手术中术中牵拉，有利于暴露直肠前间隙内的疏松结缔组织（图12）。笔者曾于2013年参加在英国Portsmouth市举办的国际腹腔镜TME共识会，与会专家投票表决的结果显示：32.50%的专家在腹膜返折前方1～2 cm处切开腹膜；42.50%的专家在腹膜返折底部处切开；约25%的专家在腹膜返折前方切开男性的腹膜，而在腹膜返折底部切开女性的腹膜［17］。在腹膜返折上的1～2 cm切开腹膜则容易按照上述的第3条径路进入直肠前间隙。该法的另一优点是可扩大盆腔手术空间，有利于直肠前间隙内的解剖分离。

图12　直肠前方的腹膜切开线术中图像

由于邓氏筋膜在两侧精囊腺底部与精囊腺筋膜及前列腺后筋膜融合，神经血管束位于邓氏筋膜前外侧，如继续向下分离则可能损伤与性功能密切相关的神经血管束［13］。Heald等认为，为了保护两侧的NVB，在直肠前间隙应呈倒U字型切断邓氏筋膜（图13）。因此，即便做了最完美的TME手术，手术标本前侧方一些区域的切缘会有无筋膜包裹的脂肪组织［12］。除非癌肿侵犯邓氏筋膜，否则通常应在距双侧精囊腺底部0.5 cm横断邓氏筋膜，进入邓氏筋膜下的直肠前间隙，有利于保护邓氏筋膜前外侧走行的神经血管束［5］。因腹膜返折以下直肠前方的直肠系膜菲薄［7］，直肠前壁的肿瘤极易侵犯或靠近邓氏筋膜，故对该部位癌肿应放宽新辅助放化疗指征。在欧洲临床肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）的直肠癌指南中，对于非常低的直肠前壁肿瘤，即使是cT2期，也推荐行新辅助放化疗［18］。此类肿瘤在放化疗后若能退缩，则便可在适当的位置横断邓氏筋膜，以利于保护NVB。

若肿瘤侵犯邓氏筋膜，应在邓氏筋膜前方分离并切除邓氏筋膜，但应注意，邓氏筋膜的下部分与前列腺被膜相连，分离容易造成出血［7，12］。切除邓氏筋膜容易造成NVB损伤，进而影响术后性功能。国内卫洪波等［19］的一项随机对照研究对比了腹腔镜直肠癌根治术中是否保留邓氏筋膜对男性术后性功能的影响，研究发现：术后3个月时，保留组（41例）IIEF评分明显高于不保留组（47例）（P＜0.001），术后12个月时，保留组中90.2%的患者射精功能恢复正常，而不保留组仅有57.4%的患者恢复正常（P=0.001）。由此可见，切除邓氏筋膜容易影响男性性功能。第十版《坎贝尔泌尿外科学》中认为在前列腺癌根治性切除术中若损伤双侧NVB将导致勃起功能障碍，而一侧NVB损伤则可仍有勃起功能，Parsons等［14］研究表明，在前列腺癌根治术中保留一侧NVB后仍有65%的患者有勃起功能。

图13　在直肠前间隙应呈倒U字型切断邓氏筋膜示意图［16］

四、小结

直肠前间隙的正确解剖有赖于对邓氏筋膜及NVB的正确认识。邓氏筋膜一般可分两叶，若邓氏筋膜融合成一层，其与直肠固有筋膜之间仍有一潜在间隙。进入直肠前间隙一般有3个径路，笔者常规于腹膜返折上1 cm进入邓氏筋膜前间隙，并在适当的位置呈U字型横断邓氏筋膜前叶，而后进入邓氏筋膜前后叶间隙（或邓氏筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙）内，此法有利于保护双侧NVB，提高手术标本质量及患者术后生活质量。

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（本文编辑：杨明）

池畔， 陈致奋. 腹腔镜TME术中直肠前间隙的解剖分离技巧［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）： 591-595.

Technique of dissection in the pre-rectal space during laparoscopic total mesorectal excision

Chi Pan，Chen Zhifen. Department of Colorectal Surgery， Fujian Medical University Union Hospital， Fuzhou 350001，China.

Corresponding author： Chi Pan， Email： cp3169@163.com

It is a difficult procedure to dissect in the pre-rectal space during laparoscopic total mesorectal excision（TME）. If the dissection was not in the right space， the fascia propria of the anterior rectal wall would be broken and damage the neurovascular bundles nearby. With regard to the tumor located in the anterior rectal wall， the broken fascia propria of the rectum may result in the involvement of the circumferential resection margin and local recurrence. And the damage of the neurovascular bundles wouldlead to post-operative sexual dysfunction， especially in the male. It is important for the surgeons to master the technique of dissection in the pre-rectal space， and it is helpful to improve the quality of TME and the quality of life of the patients after operations.

Rectum； Laparoscopes； Dissection

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.03

卫生部国家临床重点专科建设资助项目（卫办医政函［2012］649号）

350001 福建医科大学附属协和医院结直肠外科

池畔，Email：cp3169@163.com

（2015-10-07）