梗阻性左半结肠癌的多学科综合治疗

管贺龙，白明翰，孙凌宇

哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科 黑龙江 哈尔滨 150000

8%～29%的结直肠癌患者会发生急性肠梗阻[1]。左半结肠梗阻发生比例为70%，右半结肠梗阻发生比例为20%～30%[2]。多学科综合治疗（multidisciplinary treatment，MDT）是针对某一特定疾病，由较为固定的来自不同临床专科的医师团队，定时、定点对患者的诊断治疗进行讨论，制定出最适合的治疗方案，然后由一个临床专科予以执行的诊疗过程[3]。近年来，梗阻性结肠癌的诊疗也从以往单一的外科诊治模式发展为MDT模式[4]。临床对于梗阻性右半结肠癌的治疗意见较为统一，若无手术禁忌证、癌肿可切除，均可行右半结肠切除、回肠—结肠吻合术，处理相对简单。左半结肠肠腔狭小，粪便接近固态，肿瘤多呈浸润性生长，容易出现狭窄和肠梗阻，造成近端肠管高度扩张、水肿，增加一期切除吻合的难度。梗阻性左半结肠癌的诊疗往往较为棘手，常需要进行MDT。本文对梗阻性左半结肠癌MDT中的外科治疗、内镜治疗、化学治疗及营养治疗新进展加以述评，以期提高梗阻性左半结肠癌的综合治疗水平。

1 外科治疗

梗阻性左半结肠癌临床表现为腹部绞痛、腹胀、停止排气排粪，常需急诊手术。一旦发生，外科医师将面临是急诊手术还是限期手术，同期手术还是分期手术，全结肠切除还是节段性结肠切除的抉择。

1.1 三期手术

在传统的手术处理中，梗阻性左半结肠癌推荐三期手术，即一期近端结肠造口，二期肿瘤切除，三期造口还纳（亦可在二期手术时完成）。袢式结肠造口术可以早期结肠减压，减少手术创伤，降低因无肠道准备造成的污染风险，允许在最终治疗前进行临床分期和综合评估[5]。Chéreau等[6]报道行急诊结肠造口术的61例患者中，有51例患者在之后的限期手术中切除了肿瘤；该51例患者中，长期生存率为56.9%（29/51），长期生存患者的造口率为7%（2/29）。Öistämö等[7]发现行结肠造口术的患者在淋巴结切除、术后接受辅助化疗、永久性造口方面均优于行急诊手术的患者。

三期手术的缺点是住院时间长、需多次手术、不降低围术期并发症发生率。一项回顾性研究发现先进行造口手术较直接手术未有明显优势[3]。世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery，WSES）制定的《结肠癌和直肠癌急诊指南：梗阻和穿孔》[8]中仅推荐不能切除肿瘤、不能使用自体膨胀式金属支架（self-expanding metallic stents，SEMS）的患者使用袢式结肠造口术。

1.2 二期手术

Hartmann手术一期切除原发肿瘤、近端结肠造口、远端封闭，二期造口还纳。Hartmann手术简单，适用于经验较少以及非专业的医师[9]。WSES的《结肠癌和直肠癌急诊指南：梗阻和穿孔》[8]推荐对于手术风险高的患者优先采用Hartmann手术。但由于术前准备不足，Hartmann手术后患者死亡率和并发症发生率均较高[10]。Charbonnet等[11]报道Hartmann手术后患者死亡率为8%，并发症发生率为26%；Altin等[12]报道37例因梗阻行Hartmann手术的患者，术后早期死亡率为21.6%（8/37）、并发症发生率为51.3%（19/37）。

Hartmann手术后，只有约20%的患者可以还纳造口，大部分患者为永久性造口[13]。二期手术还纳造口的时机尚无共识。一项早期研究指出，Hartmann手术后6个月内还纳造口的术后并发症发生率较低[14]；而Fleming等[15]的研究指出，患者术后9个月之后还纳造口较术后3～9个月内还纳造口的并发症发生率低。如果造口未能在术后1年内关闭，极有可能成为永久性造口[16]。

1.3 一期手术

与分期手术相比，一期手术的住院时间短，肠道功能恢复快。Cross等[17]在研究中指出，一期切除吻合术后第二天肠道功能恢复的患者占29%，术后第三天肠道功能恢复的患者又增加58%，92%的患者可在10 d内出院。WSES的《结肠癌和直肠癌急诊指南：梗阻和穿孔》[8]推荐对于没有并发症的肠梗阻患者，如果无其他危险因素，均应首选一期切除吻合术。WSES的《左半梗阻性结肠癌管理指南》[5]明确指出，只有盲肠撕裂/穿孔、肠缺血或者同时患有右半结肠癌时进行全结肠切除，与节段性结肠切除相比，全结肠切除不降低患者的死亡率和并发症发生率，肠道功能受损的概率反而较高。

一期切除吻合术术后吻合口漏、切口感染发生率高[18-20]。1980年，Dudley等[21]第一次提出在梗阻性结直肠癌中应用结肠冲洗以降低吻合口漏和术后感染的发生率。Hong等[22]的研究中，术中结肠冲洗后行一期切除吻合的患者仅1例发生术后吻合口漏。Lin等[23]也证实术中行结肠冲洗后的术后吻合口漏、切口感染发生率均降低。

笔者认为，如果肠壁水肿不明显，在无其他危险因素的情况下，一期切除吻合术是梗阻性左半结肠癌的首选手术方案；Hartmann手术适用于手术风险高的患者，术后不必担心吻合口并发症，能够尽早进食，仍然是最常用的手术方式之一；对于手术风险很高或者肿瘤无法切除的患者，可以采取三期手术，先行结肠造口以安全地解决肠梗阻，比较符合“损伤控制外科”的原则。当然，结肠造口术越来越多被内镜治疗所代替，详见后述。

2 内镜治疗

梗阻性左半结肠癌急诊手术切除肿瘤创伤大、一期吻合率低、围术期死亡率高。先解除肠梗阻，再行限期手术逐渐成为主流做法。快速解除肠梗阻除结肠造口术外，还可以由内镜医师行肠道支架置入术或肠梗阻导管置入术，这样可以避免多次手术。

2.1 支架置入后行限期手术

支架置入可快速解除梗阻，利于后续确定肿瘤分期及手术方式，启动肠内营养治疗，进行新辅助治疗等[24-25]。欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）推荐患者在结肠支架置入后5～10 d行手术治疗[26]。SEMS置入成功率高且安全，可以降低术后并发症发生率、造口率及死亡率。一项前瞻性研究纳入312例患者，支架置入成功率为97.8%，一期吻合率达到92%，吻合口漏发生率为4%，总造口率为10%[25]。Alcántara等[27]对比支架置入和一期切除吻合加术中结肠冲洗的应用效果，发现两组患者的生存率比较差异无统计学意义；行支架置入治疗的患者术后并发症总发生率（13.3%vs.53.8%，P=0.042）、吻合口漏发生率（0%vs.0.7%，P=0.035）均低于行一期切除吻合加术中结肠冲洗的患者。

一项回顾性研究报道行支架置入治疗的左半结肠恶性梗阻患者的肠穿孔率为8.3%，肠梗阻率为8.3%，支架移位率为4.2%；行支架置入治疗解除梗阻的患者长期预后较差[28]。Ohta等[29]在研究中指出，与急诊手术相比，行支架置入治疗的患者病理显示淋巴管侵犯率（100%vs.66.7%，P＜0.001）和静脉侵犯率（92%vs.66.8%，P=0.002）均较高，术后3年生存率（58.8%vs.86.8%，P＜0.001）较低。曾维根等[30]比较肠造口和肠道支架置入解除左半结肠癌肠梗阻后限期手术的治疗效果，支架置入组有更多患者出现局部复发，5年无病生存率和总生存率均低于造口组。

2.2 置入经肛门引流管后行限期手术

急诊结肠镜检查后置入经肛门引流管（transanal drainagetube，TDT）操作简单，用时短，与SEMS相比，成本较低[31]。Ichise等[32]报道TDT置入技术成功率可达96%，TDT置入的平均时间为27 min，TDT置入后可以立即进行肠道冲洗清洁肠道；术后肠穿孔率为2.9%。

Endo等[33]的研究比较了TDT和SEMS在梗阻性左半结肠癌中的应用效果，结果显示二者技术成功率比较差异无统计学意义，TDT组的临床成功率（85.9%vs.97.3%，P=0.004）、临时性造口率（31.8%vs.5.3%，P=0.006）及永久性造口率（17.6%vs.1.8%，P=0.006）均劣于SEMS组。Inoue等[34]的研究表明，SEMS在临床置入成功率，从减压到限期手术期间患者的口服摄入食物量，血清蛋白含量变化，患者营养状况方面都要优于TDT。与SEMS组相比，TDT组在限期手术中淋巴结清扫数目更少，肿瘤根治性更差[33,35]。在患者的长期生存率方面，TDT组与SEMS组的5年生存率相似[34-35]。

笔者认为，SEMS置入作为限期手术的桥梁，比直接急诊手术的短期结果更好，造口率明显降低。但是SEMS移位和导致肠穿孔的比例较高，脾曲结肠癌肠梗阻的支架置入操作相对困难，需要有经验的内镜医师施行。TDT操作简单，但是由于管腔直径较细，肠道减压效果不一定理想，而且容易造成粪便堵管，笔者所在单位行SEMS置入治疗急性左半结肠恶性梗阻更为常见。另外，无论SEMS置入还是TDT置入的远期肿瘤学结果均较差，可能是回顾性研究选择偏倚所致，但是也不能忽视支架压迫肿瘤造成肿瘤细胞进入肠壁血液循环的风险。

3 化学治疗

结肠癌肠梗阻患者得到诊断和治疗时疾病分期较晚，生存率较低[36]。常需进行积极的化学治疗，根据病情紧急程度、临床分期、体能状态制定化疗与手术的顺序，化疗方案及化疗时间，以减少复发、延长生存期。

3.1 辅助化疗

根据IDEA研究结果，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）早期结肠癌治疗指南推荐针对Ⅲ期结肠癌，低风险组（T1，T2或T3且N1期）需要3个月的CAPOX辅助治疗；高风险组（T4和/或N2期）需要6个月的CAPOX或FOLFOX辅助治疗[37-40]。对于Ⅱ期结肠癌的主要评估因素包括pT4期或淋巴结获取数目小于12枚，而其他危险因素与复发风险关联性的权重较低。低危组（没有高危因素的MSI和MSS）仅建议随访，而中危组（含以下其一者：淋巴管侵犯，脉管侵犯，神经侵犯，低分化，肠梗阻，术前CEA＞5 ng/mL）则建议行6个月氟尿嘧啶类药物单药化疗。高风险患者，即pT4期或淋巴结获取数目＜12枚的患者或同时合并2种及以上危险因素的患者，建议增加奥沙利铂治疗，CAPOX/FOLFOX的化疗时间均建议为6个月。

结直肠癌术后辅助化疗的临床研究多将肠梗阻作为排除标准，笔者认为梗阻性左半结肠癌R0切除术后的辅助治疗方案可以参考和外推这些辅助化疗的临床研究结果。肠梗阻仅是复发危险因素之一，仍应以T分期和N分期为主要考量因素。pTNM Ⅱ期的辅助化疗方案选择比较复杂：若仅有肠梗阻一项危险因素，可以口服卡培他滨6个月；若肠梗阻合并其他危险因素，或者pT4期，或者由于急诊手术等原因造成淋巴结获取数目＜12枚则行CAPOX或FOLFOX治疗6个月。

3.2 新辅助化疗

从SEMS置入到行限期手术的时间间隔受患者个体因素的影响较大，有学者认为，SEMS置入超过8 d行手术治疗可增加限期手术的可行性及安全性，有助于降低手术的风险[41]。SEMS压迫肿瘤和肠壁，延长手术等待期有可能导致肿瘤细胞播散，增加术后局部复发率和远处转移率。韩加刚等[42]报道在SEMS置入有效缓解梗阻后的2个月内进行了2～3个周期XELOX或mFOLFOX6方案化疗，等待肠壁水肿完全消退后行手术治疗，可有效控制原发肿瘤和消灭循环肿瘤细胞，降低局部复发率和远处转移率。Han等[43]报道SEMS置入后行2个周期的CapeOX治疗或者3个周期的mFOLFOX6治疗后再行手术治疗，中位随访44个月无局部复发或转移。Karoui等[44]也在研究中表明，在支架置入后，先行2周期的CapeOX治疗后再行手术治疗的患者，比直接行手术治疗的患者总生存率要高（93.3%vs.57.1%，P＜0.001）。

FOxTORT研究亚组分析证实，在T4期、左半、MSS型结肠癌中，新辅助化疗可改善客观缓解率和局部复发率[45]。NICHE研究证实对于dMMR/MSI-H型结肠癌，术前给予双免治疗可以显著提高pCR率[46]。

笔者认为，前述研究虽然循证医学证据级别不高，但均提示我们，梗阻性结肠癌通过SEMS置入或者袢式结肠造口缓解肠梗阻后，应根据MSI状态选择新辅助化疗抑或新辅助免疫治疗，既能有效缓解近端肠管水肿、减少吻合口漏的发生，又能避免延期手术带来的肿瘤局部进展和远处转移。尤其是MSI-H型患者应用新辅助免疫治疗可达到明显的肿瘤降期效果，甚至是肿瘤完全缓解，应积极开展相关的临床研究。

4 营养治疗

规范化营养治疗包括营养筛查、营养评定、营养干预，但需注意这些步骤均非急症处理措施[47]。结肠癌肠梗阻患者的营养筛查、评定与干预不同于限期手术患者，应在营养医师指导下实施。

4.1 营养筛查与评定

中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nultrition，CSPEN）推荐 NRS 2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）作为成人（18～90岁）住院患者（包括肿瘤患者）的营养风险筛查工具，并对具体操作和特殊情况（如卧床、水肿、胸腔积液、腹腔积液）加以详细指导[48]。肠梗阻患者近期进食量和体质量明显下降，往往具有营养风险。营养评定包括血液生化检查、人体测量、人体成分测定、复合型营养评定量表评定[49]。恶性肿瘤相关急腹症患者的血液生化检查入院后即可完成。人体测量、人体成分测定需要复杂的仪器设备并由专业人员操作，急腹症患者病情紧急，不适合进行人体测量和人体成分测定[50]。复合型营养评定量表适用于慢性病和肿瘤患者，但不适用于急腹症患者[51]。

4.2 营养通路

左半结肠癌造成的肠梗阻属于机械性肠梗阻，很难适用“肠内营养优先”原则。急诊入院初期，应予以禁食、胃肠减压，采取完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）[52]。若为不完全性梗阻，也可以部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）加部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN）。手术或者支架置入后肠道功能恢复，可以逐渐过渡到完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）。肠内营养可以选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）或者管饲肠内营养（enteral tube feeding，ETF）。若消化道对EN不完全耐受亦可以采取补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。

4.3 营养配方

应根据患者营养不良程度，所处的不同治疗阶段，是否存在炎性反应和应激反应，具体制定能量和蛋白质的目标需要量，葡萄糖与脂肪的比例，并明确是否添加免疫营养素等。尽量避免营养过剩或营养不足，长期饥饿患者给予营养治疗应避免再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）。手术引发的代谢反应分为消落期、起涨期和恢复期，各个时期代谢反应特点不同[53]。肠梗阻急诊手术后12～48 h属于消落期，以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为特征，核心工作是复苏而不是营养治疗。消落期之后的3～5 d属起涨期，以高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢大于合成代谢，炎性反应过激，免疫反应抑制为特征。无论同期手术还是分期手术，术后可以尽早给予ONS，从口服糖盐水开始，逐渐过渡到要素型、整蛋白型肠内营养制剂。需要行肠造口手术的患者往往梗阻严重，肠道功能恢复以后肠腔积存的大量粪便和肠液排出体外，此时要避免水、电解质失衡，抑制过激的炎性反应。起涨期之后的恢复期持续1～4周，特点是合成代谢大于分解代谢，蛋白质合成增加，此时需要增加蛋白质底物的供给。

TDT或者SEMS口径较细，行EN时应以少量的流质饮食过渡到软泥状食物[54]。笔者推荐ONS制剂，防止粪便干燥结块从而无法通过肠道，造成再次梗阻。有些患者在置入TDT或者SEMS后早期肠壁水肿依然严重，此时可以加用抗炎、减轻水肿的药物，如糖皮质激素、烟酰胺、甘油果糖等[55]。在支架置入后若进入加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）流程，患者的康复时间明显缩短，医疗费用也相应减少[56]。

在同期手术后3～6个月内、分期手术的间隔期及化疗间歇期，为了继续纠正营养不良，更好地耐受化疗，减少化疗不良反应，应对患者进行多模式营养教育[57]，鼓励患者接受家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）治疗。HEN制剂以整蛋白型的ONS制剂为主，也可以适当选择含免疫营养素的肿瘤型配方。

笔者认为，基于肠梗阻患者的病情特点，营养筛查与评定应采用简单、易行、快速的方案，可根据医疗机构和患者实际情况具体实施，在治疗全程中动态多次进行。在外科治疗、内镜治疗、化疗过程中应根据不同时期的代谢特点制定营养配方，ONS在治疗的各个阶段都可以增加营养摄入、改善营养状况、利于治疗计划顺利实施，和TPN相比具有配方平衡、符合生理、减少费用等优势，应大力推广。

5 小结

梗阻性左半结肠癌大部分疾病分期晚，病情重，需迅速进行MDT会诊和急诊处理。外科治疗方面首选术中结肠冲洗、一期切除吻合，Hartmann手术相对安全和常用。内镜支架置入术可以代替结肠造口术，三期手术基本被废弃。梗阻性左半结肠癌的术后辅助化疗应根据T分期和N分期决定化疗的方案和化疗的时间，在结肠造口术后或者支架置入术后，可行新辅助化疗或者新辅助免疫治疗。我们认为梗阻性左半结肠癌合理的治疗顺序如下：先行支架置入解除梗阻，然后根据MSI状态给予新辅助化疗或者新辅助免疫治疗，动态评估肿瘤分期，将急诊手术变为限期手术。在外科治疗、内镜治疗、居家康复的各个时期给予全程营养治疗，有助于保障治疗计划得以顺利实施。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。