右美托咪定和亚麻醉剂量氯胺酮对老年骨科手术患者术后认知功能和苏醒质量的影响

石 川, 董补怀, 吴绪才, 徐 涛

(陕西省西安市红会医院 手术麻醉一科, 陕西 西安, 710054)

骨科手术创伤大，且老年患者易发生术后认知功能障碍(POCD), 影响术后恢复，故如何防控老年骨科手术患者POCD的发生是临床需重点关注的问题[1-2]。近年来有学者[3]指出，右美托咪定在预防和减少术后谵妄的发生中具有一定作用，但仍存在一定欠缺。另有学者[4]提出，亚麻醉剂量氯胺酮不仅能发挥辅助镇痛作用，还能通过升高多巴胺水平改善患者术后认知功能。本研究探讨了右美托咪定联合亚麻醉剂量氯胺酮对老年骨科手术患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月—2019年4月本院124例择期行骨科手术治疗的老年患者的临床资料。研究对象纳入标准: 患者年龄>60岁; 美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级者; 受教育程度为小学及以上者; 资料齐全者。 排除标准: 伴视听障碍者; 既往有神经、精神疾病史者; 有脑外伤史者; 有药物或酒精成瘾史者; 既往有认知功能障碍者; 术中出血量>20%总血容量者; 合并严重肝、肾损害者。根据围术期麻醉给药情况，将124例患者分为对照组61例(右美托咪定组)与观察组(右美托咪定联合亚麻醉剂量氯胺酮组)。观察组63例，男30例，女33例; 年龄61～73岁，平均(66.87±5.03)岁; 手术时间91～159 min, 平均(124.65±22.39) min; 术中出血量272～498 mL, 平均(399.41±76.36) mL; 受教育程度为小学及初中11例，中专及高中33例，大专及以上19例。对照组61例，男32例，女29例; 年龄61～72岁，平均(65.78±5.11)岁; 手术时间90～155 min，平均(122.49±21.14) min; 术中出血量270～494 mL, 平均(397.26±74.33) mL; 受教育程度为小学及初中9例，中专及高中30例，大专及以上22例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者入室后均进行常规面罩吸氧，并开放静脉通路。对照组给予1 μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药，国药准字H20090248)静脉推注，且以0.5 μg/(kg·h)速度静脉滴注至手术结束前30 min。观察组则给予1 μg/kg右美托咪定+0.5 mg/kg氯胺酮(西安汉丰药业，国药准字H20054748)静脉推注，随后以0.5 μg/(kg·h)速度静脉滴注右美托咪定至手术结束前30 min。2组麻醉诱导方案为咪达唑仑(江苏恩华药业，国药准字H20031037)1～2 mg+芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298)3～5 μg/kg+异丙酚(西安力邦制药，国药准字H20010368)1.5～2.5 mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药，国药准字H20061298)0.15 mg/kg, 麻醉维持为异丙酚2.5～4.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20030200)0.2～0.3 μg/(kg·min)。维持患者术中潮气量为8～10 mL/kg, 保持血压波动≤25%基础值，维持血氧饱和度>98%。

1.3 观察指标

① 术前、切皮时、拔管时血流动力学指标: 记录患者围术期平均动脉压(MAP)、心率(HR)。② 术前、术后1 d、术后3 d时认知功能以及术后1 d内POCD发生情况: 认知功能采用简易智力状况检查法(MMSE)[5]评估, MMSE总分为30分，评分越低，表示认知功能障碍越严重，术后MMSE评分低于术前基础值≥2分时判断为发生POCD。③ 苏醒质量: 记录苏醒时间、拔管时间，并采用肌肉活动评分法(MAAS)[6]评估拔管时躁动发生情况，量表总分为7分，分数越高，表示躁动越严重。④ 术前及术后1 d时免疫状态: 采用酶联免疫法(试剂盒由北京北方生物技术研究所生产)检测患者血清干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-4(IL-4)水平，并计算IFN-γ/IL-4。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血流动力学指标

切皮时、拔管时, 2组MAP、HR水平均显著高于术前(P<0.05), 但2组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组血流动力学指标比较

2.2 手术前后认知功能及术后1 d内POCD发生情况

术前、术后3 d时, 2组MMSE评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 术后1 d时, 2组MMSE评分均显著低于术前、术后3 d时(P<0.05), 且对照组显著低于观察组(P<0.05); 观察组术后1 d内POCD发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 2组手术前后MMSE评分及POCD发生情况比较

2.3 苏醒质量

观察组苏醒时间、拔管时间显著早于对照组，拔管时MAAS评分显著低于对照组(P<0.05), 见表3。

表3 2组苏醒质量比较

2.4 手术前后免疫状态

术后1 d时, 2组IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4水平均显著高于术前(P<0.05), 且观察组IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平显著高于对照组, IL-4水平显著低于对照组(P<0.05), 见表4。

表4 2组手术前后IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4水平比较

3 讨 论

老年骨科手术患者的术后恢复效果受手术创伤、麻醉药物等因素影响，老年患者术后易出现谵妄、认知功能障碍等中枢神经系统症状，导致术后生存质量下降[7]。右美托咪定为α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、催眠及镇痛作用，无呼吸抑制，且联合应用时能减少阿片类药物用量，已被临床广泛应用[8]。研究[9]发现，右美托咪定可产生自然非动眼睡眠，对脑组织具有一定保护作用，在保护老年患者术后认知功能方面具有积极意义。氯胺酮为苯环己哌啶衍生物，可选择性抑制丘脑内侧核，阻断脊髓网状结构束上行传导，兴奋边缘系统，麻醉效果较好[10]。但作为NMDA受体阻断剂，氯胺酮常规使用剂量下易降低突触可塑性，损害学习记忆功能，引起POCD风险升高[11]。亚麻醉剂量氯胺酮未达到损害认知功能的剂量时，对NMDA受体阻断作用较小，且能促进与学习、运动、记忆密切相关的神经递质多巴胺的合成及转运，故对改善患者术后认知功能有一定作用[12]。

本研究结果显示，切皮时、拔管时, 2组MAP、HR水平均较术前显著升高，说明手术操作均能引起患者血流动力学波动，与相关研究[13]结果一致。但2组MAP、HR水平组间比较，差异无统计学意义，提示2种干预方案对患者围术期血流动力学的影响相近。观察组苏醒时间、拔管时间显著早于对照组，拔管时MAAS评分显著低于对照组，说明右美托咪定联合亚麻醉剂量氯胺酮能使患者获得更佳的苏醒质量。该结果可能由以下2个因素引起: ① 亚麻醉剂量氯胺酮可通过突触前阿片抑制，减少递质释放，抑制向心性传导，削弱NAMD受体上扬作用，减轻中枢敏化[14]; ② 亚麻醉剂量氯胺酮能与开放离子通道结合，抑制中枢敏化，增强术后镇痛效果[15]。

本研究还发现, 2组术后1 d时 MMSE评分均较术前显著降低，且在术后3 d时又恢复至术前水平。由此提示，骨科手术会对老年患者认知功能造成一定程度影响，但2种干预方案均能促使患者认知功能恢复，作用效果良好[16]。观察组术后1 d时MMSE评分显著高于对照组，且术后1 d内POCD发生率显著低于对照组，说明右美托咪定联合亚麻醉剂量氯胺酮在降低患者POCD发生率方面发挥了重要作用。分析原因，一方面与亚麻醉剂量氯胺酮能促进多巴胺合成及转运，保护学习及记忆功能，使患者术后认知功能改善有关[17]; 另一方面与右美托咪定可抑制小胶质细胞内脂多糖诱导的炎症反应，减轻炎症因子对脑组织的损害，而进一步保护患者认知功能有关[18]。IFN-γ、IL-4均由辅助性T细胞产生, IFN-γ由Th1细胞产生，具有抗病毒、调节炎性反应的作用[19]; IL-4由Th2细胞产生，是一种促炎因子[20]; IFN-γ/IL-4也是反映免疫功能是否稳定的重要指标。本研究中，术后1 d时，观察组IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平显著高于对照组, IL-4水平则显著低于对照组，说明右美托咪定联合亚麻醉剂量氯胺酮能改善患者免疫功能。分析原因，可能与右美托咪定具有抑制炎症作用，亚麻醉剂量氯胺酮具有抑制中枢敏化作用，联合应用后可减轻炎症、疼痛等造成的应激反应，进而减少手术对免疫功能的影响有关[21]。

综上所述，右美托咪定联合亚麻醉剂量氯胺酮不仅能降低老年骨科手术患者POCD发生率，还能改善患者苏醒质量，减轻手术对免疫功能的影响，有利于患者术后恢复。