超声引导下股神经-腘窝坐骨神经阻滞麻醉应用于膝关节镜手术的临床效果

任晓燕, 姜艳华, 郭丽丽, 陈 杰, 马 虹

(中国医科大学附属第一医院 麻醉科, 辽宁 沈阳, 110001)

随着微创手术技术的迅速发展，膝关节镜手术逐渐成为治疗膝关节相关疾病的主要微创手术。常规膝关节镜手术患者主要采取腰麻或腰-硬联合麻醉，但会严重干扰血流动力学指标。近年来，超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经麻醉阻滞和下腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉能很好地满足手术要求，避免干扰身体其他脏器，促进患者术后恢复[1]。本研究比较行膝关节镜手术治疗的老年患者采用超声引导股神经联合腘窝坐骨神经阻滞麻醉和腰麻的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月本院50例行膝关节镜手术的老年患者为研究对象。纳入标准: ① 病情分级根据美国麻醉医师协会(ASA)分为Ⅰ～Ⅱ级; ② 签署知情同意书; ③ 均行膝关节镜手术。排除标准: ① 3个月内服用非甾体类抗凝或抗炎药物、糖皮质激素药物者; ② 合并有血液系统疾病、下肢外伤或畸形者; ③ 合并有严重心、肺等脏器功能损伤造成手术不耐受者。根据不同麻醉方法将50例行膝关节镜手术老年患者分为观察组(n=25)和对照组(n=25)。观察组实施超声引导股神经联合腘窝坐骨神经阻滞麻醉，男14例，女11例; 年龄58～72岁，平均(65.52±3.87)岁; ASA分级为Ⅰ级9例，Ⅱ级16例; 体质量46～73 kg, 平均(51.26±4.18) kg; 17例患者合并高血压病, 8例患者患有糖尿病; 手术治疗前滑膜炎患者8例, 膝关节炎患者11例, 半月板受损患者6例。对照组实施腰麻，男12例，女13例，年龄59～73岁，平均(66.54±3.96)岁; ASA分级为Ⅰ级10例，Ⅱ级15例; 体质量45～74 kg, 平均(52.47±3.94) kg; 16例合并高血压患者, 9例糖尿病患者; 手术治疗前滑膜炎患者11例, 膝关节炎患者9例, 半月板受损患者5例。2组性别、年龄、体质量、ASA分级和合并疾病等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可比性较好。

1.2 方法

所有患者均在术前接受相关检查，并在进入手术室后进行血压、心率和血氧饱和度监测。术前建立静脉通道，输注400～550 mL乳酸林格液后开始麻醉。

对照组予以腰麻，在患者L3～4椎体间隙穿刺，穿刺针至蛛网膜下腔内注射10%的葡萄糖溶液和0.75%的布比卡因配制的重比重液。

观察组患者予以缓慢静脉输注25 μg瑞芬太尼和2.5 mg咪达唑仑，应用多普勒超声引导首次坐骨神经阻滞。患者于上卧位搁置患膝，髋膝屈曲，在髂后上棘和坐骨结节处标记，无菌探头在尾骨外侧水平方向放置在侧线上，观察显像后的坐骨神经。运用穿刺针将1%利多卡因和0.375%罗哌卡因20 mL注入坐骨神经周围以阻滞股神经，在患肢外侧腹沟的中间位置标记搏动的股动脉后，于标记处用超声探头扫描。确定股神经位置后，应用穿刺针于坐骨神经周围注入15 mL 1%利多卡因和0.375%罗哌卡因。在注射麻醉药品的同时进行抽吸操作。

1.3 研究指标

记录2组手术时间，比较2组麻醉前、麻醉药物注射后5、10、15 min的平均动脉压和心率，并记录2组麻醉方式患者的感觉、运动阻滞的起效和持续时间。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组手术平均时间，麻醉前及注射麻醉药物后5、10、15 min的平均动脉压和心率比较

观察组手术平均时间为(39.21±3.59) min, 对照组为(41.37±4.13) min, 差异无统计学意义(P>0.05); 2组麻醉前、注射药物后5、10、15 min的平均动脉压和心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组麻醉前，注射麻醉药物后5、10、15 min的平均动脉压和心率比较

2.2 2组麻醉感觉、运动阻滞起效、持续时间比较

观察组麻醉感觉阻滞起效时间和持续时间均显著长于对照组(P<0.05); 观察组麻醉后运动阻滞起效时间和持续时间显著长于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组麻醉感觉、运动阻滞的起效和持续时间比较 min

3 讨 论

目前，膝关节镜手术是治疗老年性膝关节相关疾病的主要方法[2-3]。患者常患有心脑血管和呼吸系统等基础疾病，麻醉风险较高，因此应选择对老年手术患者生理功能影响较小且易于管理的麻醉方法。目前，行膝关节手术常用的腰麻镇痛效果较好，神经阻滞起效较快[4-6]。然而，腰-硬联合麻醉主要阻滞节段性交感神经，患者易出现血流动力学不稳、呼吸及心血管并发症增加的风险。因此，老年患者在治疗前3个月内出现凝血异常或应用抗凝药物者不适用腰-硬联合麻醉方法等问题。

本研究表明, 2组麻醉前及麻醉药物注射后5、10、15 min平均动脉压和心率无显著差异，说明腰硬联合麻醉和超声引导股神经联合腘窝坐骨神经阻滞麻醉对膝关节镜手术患者均有较好的麻醉效果。神经阻滞麻醉是将局部注入的麻醉药到达目标神经干周围，阻断神经冲动传导，实现神经支配对应区域的麻醉[6-7]。目前，超声引导可直观地观察到股神经和腘窝坐骨神经及其周围结构，可通过直视更好地将穿刺针注入目标神经周围，并能观察到穿刺针的方向、药物扩散范围和神经邻近组织，最大限度地避免神经损伤，保证药物均匀扩散，与文献报道[8-9]相符。观察组麻醉药物注射后感觉阻滞起效时间及持续时间显著长于对照组，运动阻滞起效时间和持续时间显著长于对照组，说明超声引导股神经联合腘窝坐骨神经阻滞麻醉方法对患者血流动力学影响小于腰麻方法，术后镇痛效果优于腰麻，更适合应用于合并心肺基础疾病的老年患者。王文成[10]也认为，股神经、股外侧皮神经、坐骨神经和闭孔神经等会影响膝关节神经支配，股神经联合腘窝坐骨神经阻滞麻醉方法完全能够满足行膝关节镜手术的要求。

综上所述，实施超声引导下的股神经联合腘窝坐骨神经阻滞麻醉较腰麻的术后镇痛效果更好，能够维持患者血流动力学的稳定，因此对行膝关节镜手术麻醉的老年患者更为适用。