低强度聚焦超声波结合运动治疗髌骨软化症的临床疗效

张娟 王懿 周谋望 李筱雯

摘    要：研究目的：明確低强度聚焦超声波结合运动治疗髌骨软化症的临床疗效。选择2018年7-12月在北京大学第三医院康复科门诊就诊患者60例，按就诊时间顺序入组，均分为3组。治疗方法：1）常规组：使用常规理疗中的超声波治疗于患处，为期4周;2）治疗组：使用低强度聚焦超声波治疗于患处，为期4周;3）结合运动治疗组：使用低强度聚焦超声波治疗于患处，并同时结合运动康复治疗，为期4周。分别在患者治疗前、疗程中期、疗程结束后当天、疗程结束后15 d、疗程结束后30 d对各组患者患侧膝关节进行NRS评分和Lysholm评分，并统计疗程结束后15 d和治疗结束后30 d的随访数据来评价远期疗效。研究结果：3组患者在疗程结束后当天的NRS评分与Lysholm评分均显著优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗组和结合运动治疗组的患者在疗程中期的NRS评分与Lysholm评分均显著优于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）;结合运动治疗组患者在疗程结束后15 d的总有效率为90%、在疗程结束后3 0 d的总有效率为85%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。3种治疗方法在疗程结束时均有效，低强度聚焦超声波结合运动治疗后总有效率有所提高，并具有显著性差异。研究结论： 低强度聚焦超声波由于解决了治疗剂量和“治疗头”贴合度及治疗深度的问题，所以快速达到了治疗效果，对于临床来说，更快地缓解了患者的疼痛。静力性直抬腿练习、靠墙静蹲练习、夹球训练、推髌练习符合髌骨软化症患者的运动强度。低强度聚焦超声波结合运动治疗可增加膝关节的稳定性，比单一使用超声波进行治疗的常规组和治疗组产生了更好的治疗效果。在髌骨软化症的临床治疗中，要充分重视与运动疗法的结合。

关键词：低强度聚焦超声波;运动疗法;髌骨软化症;临床疗效

中图分类号：G 804.5          学科代码：040302           文献标识码：A

Abstract： Objective： To determine the clinical effect of low-intensity focused ultrasound （LFU） combined with exercise therapy on chondromalacia patellae. From July to December 2018， 60 outpatients in the Department of Rehabilitation， Third Hospital of Peking University were selected and divided into three groups according to the order of visiting time. Treatment： 1）Conventional group： use the ultrasonic therapy of conventional physical therapy on the affected part， for 4 weeks; 2）Treatment Group： The affected part was treated with low intensity focused ultrasound for 4 weeks; 3）exercise therapy group： use low-intensity focused ultrasound to treat the affected part， and at the same time cooperate with exercise rehabilitation， for 4 weeks. The NRS pain score and Lysholm score were evaluated before treatment， in the middle of treatment， after treatment， 15 days after treatment and 30 days after the treatment. The long-term efficacy was evaluated by the follow-up data of 15 days and 30 days after the treatment. Results： The NRS score and Lysholm score of the three groups on the day after the end of treatment were significantly better than those before treatment ， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the NRS score and Lysholm score of the treatment group and the combined exercise treatment group at the middle of the course were significantly better than those of the conventional group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the total effective rate of combined exercise therapy group was 90% on the 15th day and 85% on the 30th day after the end of the course of treatment（P<0.05）. All three treatments were effective at the end of the course， where the total effective rate of low intensity focused ultrasound combined with exercise therapy was improved， and the difference was significant. Conclusion： Low intensity focused ultrasound solves the problems of treatment dose， fitting degree of “treatment head” and treatment depth， so it can achieve treatment effect quickly， and relieve the pain of patients more quickly. Static straight leg lifting exercise， static squatting against the wall， ball clamping training and patellar pushing exercise are consistent with the exercise intensity of patients with chondromalacia patella. Low intensity focused ultrasound combined with exercise therapy can increase the stability of the knee joint， which has a better therapeutic effect than the conventional group and treatment group treated with ultrasound alone. In the clinical treatment of chondromalacia patellae， we should pay attention to the combination of exercise therapy.

Keywords：low-intensity focused ultrasound; exercise therapy; chondromalacia patellae; clinical curative effect

髌骨软化症又称髌骨软骨软化症（简称“CMP”），在运动损伤中较为常见，女性发病率高于男性。患者多因膝关节疼痛就诊，以软腿、假绞锁、膝关节反复肿胀伴积液为主要症状。在剧烈运动后疼痛加重，病情加重者下蹲困难，夜间疼痛明显，严重影响患者睡眠[1]。多种原因引起髌骨软骨发生肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落等一系列病理变化，股骨髁也发生相同病理改变从而形成CMP。因CMP的病因、病理尚不完全明确，目前也无有效诊治方法。临床上以保守治疗为主，制动膝关节1～2周，避免病情加重。必要时可应用药物镇痛，但疗程较长，且效果并不十分明显。

超声波治疗是物理疗法的首选，但超声波通过各层人体组织时能量会有不同程度的减少，因此，超声波投射剂量不足，是其治疗周期长、效果不明显及临床应用受限的主要原因[2]。低强度聚焦超声波（简称“LIPUS”）（<100 mW/cm2） 是近些年来逐渐兴起的超声波新技术之一，由于安全性高、耐受性强、无创性和无致热效应，被广泛用于髌骨软骨软化症治疗中[3]。由于其投射方式是声束向声轴方向汇聚，使能量产生叠加效应，并且实现了在一定深度时，能量覆盖面与入射面相等，甚至更高，这就解决了辐射剂量不足的问题。但是，患者治疗即时效果尚可，而持续效果欠佳。因此，本研究采用低强度聚焦超声波结合运动疗法，通过进行有针对性的运动，借助增强的肌力支撑膝关节的稳定性，防止病情进一步加重，巩固低强度聚焦超声波的疗效。

1   研究对象

1.1  患者入组

纳入2018年7—12月于北京大学第三医院康复科门诊就诊患者60例。

1.2  筛选标准

1.2.1  髌骨软化症诊断标准

1）症状：以膝盖前部疼痛为主，特别是在上、下台阶时及坐位站起时疼痛加剧;2）体征：髌骨关节面边缘压痛，髌骨研磨试验阳性，髌骨关节有摩擦感，关节有弹响;3）X射线片：可见髌骨关节面软骨囊性病变或软骨下骨骨质硬化或高位髌骨及髌骨半脱位等。以上3项中有任意3项，即可诊断为髌骨软化症[4]719。

1.2.2  入组标准

1）诊断为髌骨软化症，且病程>4周;2）膝关节有顽固性疼痛， 可伴有明确压痛点，NRS评分>4分、Lysholm评分<70分;3）既往至少连续2周经适度休息或其他治疗仍无明显改善者;4）年龄在20～50岁;5）受试前2周内未接受任何与本病相关的治疗或接受了其他治疗但无缓解者;6）在本治疗疗效评价期间能够不接受其他药物及治疗者;7）能正确理解NRS评分、Lysholm评分并配合完成的患者。

1.2.3  排除标准

1）治疗局部患有非特异感染性皮肤炎症、局部皮肤感觉障碍、手术或外伤性瘢痕、骨折等患者;2）有严重器质性疾病的患者，例如：不能控制的高血压、半年内发生过脑血管疾病、心肌梗死、严重心律失常、放置心脏起搏器及心肺功能严重异常;3）患恶性肿瘤、局部接受过放射治疗、出血性疾病的患者;4）没有按照要求完成治疗的患者。

1.3  患者分组情况

纳入2018年7—12月于北京大学第三医院康复科门诊就诊并符合入组标准的患者，随机分为3组。3组患者性别、年龄、病程及病情等一般信息经统计学分析比较，需达到均无统计学差异（P>0.05）。

2   研究方法

2.1  儀器

常规组使用的超声波设备是由日本生产的超声波治疗仪，其声头直径为5.0 cm，输出频率为1 MHz，输出功率为0.1～5.0 W/cm2。

治疗组使用的低强度聚焦超声波设备是由中国生产的优籁超声波治疗仪，其声头直径2.5 cm，输出频率为1.05 MHz，超声波以聚焦方式投射，治疗强度分为10档，分别是：Ⅰ档输出功率为0.5 W/cm2，超声波有效声强为0.25 W/cm2;Ⅱ档输出功率为1.0 W/cm2，超声波有效声强为0.5 W/cm2;Ⅲ档输出功率为1.5 W/cm2，超声波有效声强为0.75 W/cm2;Ⅳ档输出功率为2.0 W/cm2，超声波有效声强为1.0 W/cm2;Ⅴ档输出功率为2.5 W/cm2，超声波有效声强为1.25 W/cm2;Ⅶ档输出功率为3.0 W/cm2，超声波有效声强为1.5 W/cm2;Ⅷ档输出功率为3.5 W/cm2，超声波有效声强为1.75 W/cm2;Ⅸ档输出功率为4.0 W/cm2，超声波有效声强为2.00 W/cm2;Ⅹ档输出功率为4.5 W/cm2，超声波有效声强为2.25 W/cm2。

2.2  耦合剂

使用医用超声波耦合剂（B02型）水溶性凝胶：成分是海藻酸钠、羟甲基纤维素钠、水、甘油或丙二醇。由中国生产（批号：京怀食药监械生产备20170012号）。

2.3  治疗方法

所有60例患者的入组筛选、一般信息记录、指标评分及仪器操作均由同一治疗者实施。3组患者的具体治疗过程如下。

常规组（20例）：局部患处使用普通超声波仪治疗4周，每天1次 ，每次10 min。连续应用超声波，输出强度设置为1.0 W/cm2。具体方法为：患者暴露皮肤，涂医用超声耦合剂，在此过程中缓慢移动声头，直至结束治疗。

治疗组（20例）：局部患处使用低强度聚焦超声波仪治疗4周，隔日1次，每次5 min。具体方法为：在治疗开始前询问病史，需为患者寻找压痛点，然后患者暴露痛点皮肤，涂医用超声波耦合剂，然后以Ⅲ档开始用聚焦超声波声头进行治疗。依据患者反应逐级降低或增加档位直至患者感受到酸、麻、胀、痛等，以患者出现上述感觉的档位持续治疗5 min，之后随即结束治疗。

结合运动治疗组（20例）：患者在进行低强度聚焦超声波治疗的同时，结合运动治疗，每天2次。具体方法为：1）静力性直抬腿。动作：仰卧位向上直抬腿、俯卧位向上直抬腿、侧卧位向前直抬腿、侧卧位向后直抬腿。要点：将腿抬高后保持10 s，缓慢放松，休息10 s，之后再抬起，如此反复，每组10次，每天2组。注意事项：抬至单腿与床面的夹角不超过30 °，抬起高度以训练后能够引起适度疲劳为宜。2）靠墙静蹲。动作：上身保持直立，抬头平视前方，两脚分开与肩同宽，躯干倚靠墙壁，依次缓缓屈膝、屈髋，骨盆可稍向前倾，脚尖与膝盖均朝正前方，并且膝盖与脚尖在一条直线上，依自身能力双手可轻搭于双腿之上或悬垂于身体两侧。要点：静蹲的时间以感觉自己力竭无法继续坚持为度，每次静蹲力竭后间隔1～2 min后开始下一次静蹲，每组3～5次，每天2组。注意事项：大腿与小腿之间的夹角保持在90 °以上。膝盖不宜超过脚尖。3）夹球训练。动作：仰卧位双腿屈髋、屈膝踩在床上，将一直径约35 cm的皮球夹于两大腿内侧，逐渐用力夹紧到自己能承受的最大限度，保持15 s后放松。要点：每组10次，每天2组。注意事项：训练过程中动作缓慢，皮球充气不宜太足。4）推髌练习。动作：膝关节伸直，用手指的指腹推向髌骨的边缘，分别向上与向下、向内侧与向外侧缓慢轻推髌骨，达到能够推到的极限位置，推到最大活动幅度时保持3～5 s。要点：每个方向5～10次，每天2组。注意事项：尽量避免在推动髌骨时向下压髌骨的力过大。如果在推动髌骨的同时，下压髌骨在股骨滑车关节摩擦会磨损关节软骨，造成新的损伤，不利于恢复。整个治疗过程安全，各组均无一例不良反应。为避免动作差异，要求患者详细参照笔者所在科室官方微信平台发布的图文示例进行。

2.4  观测指标

分别在患者治疗前（T0）、疗程中期（T1）、疗程结束后当天（T2）、疗程结束后15 d（T3）、疗程结束后30 d（T4）时对3组患者进行NRS评分、Lysholm评分和总有效率评价。

2.4.1  疼痛变化的判定指标

选用《疼痛数字评价量表（NRS）》评价疼痛变化。具体方法为：用0～10共11个数字组成，代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。询问患者：你的疼痛有多严重？或由患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为：0为无痛，1～3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10为剧痛。选取理由：该评分方法使用方便、容易解释，目前为临床使用广泛的一种疼痛评估方法[5]。

2.4.2  膝关节功能的判定指标

采用《膝关节Lysholm功能评分表（LKSS）》评价膝关节功能。具体方法为：总分100分，包括跛行5 分、支撑5 分、绞锁15 分、不稳定25 分、疼痛25 分、肿胀10 分、上楼梯10 分及下蹲5 分，共8项，根据患者膝关节的情况判定具体的分数，得分越高膝关节功能越好。选取理由：该评分方法被广泛运用于各种膝关节疾病的诊断中，例如：软骨退变或软化、半月板损伤等。与其他评分相比，更倾向于患者日常生活中的活动。从评分指标来看，都是膝关节软骨疾病常出现的症状，并适合评价临床症状的改善情况，对患者日常膝关节活动的功能感知和不同强度的运动功能等级做出了初步的评估，其可靠性、有效性和敏感性已被有关研究所证实[6]。

2.4.3  临床疗效的评估方法

由于NRS评分和Lysholm评分既直观又比较契合患病程度评价，故本研究采用2项量表结合评估作为疗效评价指标，即取二者平均数，具体方法如下：于T3和T4时，对3组患者进行NRS评分和Lysholm评分，按照公式（1）：

疗效指數=（治疗前评分-治疗后评分）/（治疗前评分）×100%（1）

计算出各组结合评估的平均疗效指数（Lysholm评分治疗指数需加绝对值），再据此将各组数据分为显效、有效和无效3个等级，即显效：70%≤疗效指数≤100%;有效：30%≤疗效指数<70%;无效：疗效指数<30%。按照公式（2）：

总有效率=（显效人数+有效人数）/总人数×100%  （2）

测评3组治疗结束后的总有效率。

2.5  统计学方法

本研究采用SPSS 19.0进行统计分析。其中 NRS评分、Lysholm评分均采用均数±标准差（X±SD）表示，采用两因素重复测量方差分析进行统计分析，当差异有统计学意义时，事后进一步采用Tukey法两两比较，P<0.05说明差异有统计学意义;整体治疗效果用百分比（%）表示，采用卡方检验进行统计分析，P<0.05说明差异有统计学意义。

3   研究结果

3.1  基线均衡性的比较

本研究共纳入患者60例，其中常规组、治疗组和结合运动治疗组各20例。对3组患者在性别、年龄、病程及病情等几个方面比较基线均衡性，结果未见显著性差异（P>0.05），可以进行分组比较，见表1。

3.2  治疗前、后NRS评分和Lysholm评分的比较

采用两因素重复测量方差分析法，判断不同组别随着时间变化对NRS评分和Lysholm评分的影响。经Shapiro- Wilk检验，各组数据呈正态分布（P>0.05）。经Mauchlys球形假设检验，在交互项组别×时间上，因变量的协方差矩阵相等（P>0.05）。

数据以均数±标准差的形式表示。组别×时间的交互作用对NRS评分和Lysholm评分的影响无统计学差异，因此，需要解读2个研究对象的内因素（组别×时间）的主效应。

组别对NRS评分的主效应具有统计学差异（F=6.388，P=0.004）。因组别有3个水平，故两两比较，常规组NRS评分低于治疗组（P=0.001），差异有统计学意义。常规组NRS评分高于结合运动治疗组（P=0.024），差异有统计学意义。治疗组NRS评分高于结合运动治疗组（P=0.584），差异未见统计学意义。

治疗时间段对NRS评分的主效应具有统计学差异（F=151.283，P=0.001）。因组别有3个水平，故两两比较。T0的各组NRS评分均高于组内各时间段（P=0.001），差异有统计学意义。T1的常规组NRS评分高于治疗组（P=0.041），差异有统计学意义;常规组NRS评分高于结合运动治疗组（P=0.012），差异有统计学意义。T4的常规组NRS评分高于治疗组（P=0.008），差异有统计学意义;常规组NRS评分高于结合运动治疗组（P=0.02），差异有统计学意义。其余各项差异未见统计学意义，见表2。

组别对Lysholm评分的主效应具有统计学意义（F=3.606，P=0.037）。因组别有3个水平，故两两比较，常规组Lysholm评分低于治疗组（P=0.129），差异未见统计学意义。常规组Lysholm评分低于结合运动治疗组（P=0.007），差异有统计学意义。治疗组Lysholm评分低于结合运动治疗组（P=0.89），差异未见统计学意义。

治疗时间段对Lysholm评分的主效应具有统计学意义（F=192.064，P=0.001）。因组别有3个水平，故两两比较。T0的各组Lysholm评分均低于组内各时间段（P=0.001），差异有统计学意义。T2的常规组Lysholm评分低于治疗组（P=0.003），差异有统计学意义;常规组Lysholm评分低于结合运动治疗组（P=0.001），差异有统计学意义。T3的常规组Lysholm评分低于结合运动治疗组（P=0.025），差异有统计学意义。T4的常规组Lysholm评分低于于治疗组（P=0.02），差异有统计学意义;常规组Lysholm评分低于结合运动治疗组（P=0.005），差异有统计学意义。其余各项差异未见统计学意义，见表3。

3.3  疗程结束后15 d（T3）和疗程结束后30 d（T4）的治疗效果比较

结合运动治疗组T3和T4总有效率分别约90%和85%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4和表5。

4   讨论

髌骨位于膝关节前方和股骨的下段，是膝关节重要的组成部分，能预防股四头肌腱与股骨髁软骨面之间的过度摩擦，可有效保护膝关节[7]。当股骨滑车关节面软骨与髌骨关节面软骨发生水肿、软化、碎裂、脱落、变性甚至软骨下骨质外露而引起膝关节的慢性疼痛，临床称之为髌骨软化症[8]。因CMP的病因尚不完全明确，目前也无有效诊治方法。临床上多以保守治疗为主。本研究结果显示：3种治疗方法在疗程结束时均有效，且使用低强度聚焦超声波治疗的组间数据显示其即时效果尤为明显;同时随访结果也显示当结合了运动疗法后总有效率有所提高，且具有显著性差异。

4.1  低强度聚焦超声波对髌骨软化症的即时疗效优于普通超声波治疗

超声波是振动频率在20 KHz以上的声波，在临床上普遍地将超声波的机械振动功能用于临床治疗，其机械效应、温热效应和空化效应能够使人体组织升温，促进局部血液循环，增强人体组织弹性，松解黏连，达到解痉和镇痛的临床效果。本研究3组治疗形式虽同为超声波治疗，但从T1的结果来看，无论是NRS评分还是Lysholm评分，治疗组和结合运动治疗组均优于常规组，且差异具有显著性，这说明低强度聚焦超声波能够快速起效，在疗程刚刚过半的时间已经凸显出良好的治疗效果。究其原因不难发现，超声波的临床效果与以下2方面有关：1）投射剂量。尤其是在投射剂量强度不够的情况下，超声波的治疗很难取得良好的疗效;2）投射部位。在体表投射位置不准确，以及治疗深度不够，疗效也会大大降低。低强度聚焦超声波在上述2个方面很好地解决了超声波疗法的临床治疗难题。

1）2种超声波治疗的剂量比较。当超声波强度在0.1 W/cm2以下时，很难引起明显的上述生物学效应，当超声波强度大于3 W/cm2会使某些人体组织产生不可逆的器质性改变，因此，理论上低强度超声波治疗剂量一般在0.2～2.5 W/cm2为非损伤性疗法[9]。但在实际操作中，超声波在媒介中传导时，在2种人体组织交界处生热较多，其强度随着传导距离的增加而减弱，达到病变部位的能量明显低于达到浅层正常人体组织甚至皮肤处的能量。并且人的皮肤对超声波能量的刺激相对于其他达到人体组织的能量刺激来说比较敏感，不可能通过单一提高剂量而达到治疗的目的[10]。然而，低强度聚焦超声波由于其投射方式是声束向声轴方向汇聚，使能量在人体皮下组织产生叠加效应，实现达到一定深度时的能量与入射面相等甚至更高，因此，解決了投射剂量的问题。此外，从中医角度而言，能量集中的一束超声波作用于穴位，能起到超声针灸的功效，其没有衰减的热效应，对穴位组织的温热作用有类似温灸的作用。可通过经络或者神经反射激活人体内源性镇痛物质，达到止痛的目的[11]。

2）2种超声波的治疗位置准确性比较。①治疗头的外形。低强度脉冲超声波的治疗头通常是金属平面形状，而低强度聚焦超声波的治疗头多是塑料硅胶球面形状。人的膝关节有特殊的骨质构造和大量韧带与肌腱，肌肉少，膝关节处体表没有整块平坦的治疗区域，也极为不利于金属平面治疗头的有效声波传导。然而对于髌骨软化症的治疗部位，通常选取的是髌骨下内侧和外侧的脂肪垫、髌骨内侧边缘外侧边缘及屈膝位的股骨滑车，上述部位通常有轻微的凹面，正好与低强度聚焦超声波治疗仪的塑料硅胶球形声头相吻合，大大提高了声波传导的完整性。②治疗深度。来自2组仪器说明书的数据显示，低强度脉冲超声波的治疗深度为3～5 cm，而低强度聚焦超声波的治疗深度为5～8 cm。从髌骨软化症的发病部位来看，显然使用低强度聚焦超声波较为合适。③声波输出方式。脉冲超声波是平行输出，此种输出方式对于人体体表组织是完全适宜的，但是对于髌骨软骨面、股骨滑车关节面及内侧和外侧的脂肪垫等人体组织来说，比较适合聚焦超声波这种通过关节间隙聚集于一点的非平行输出方式。

因此，上述讨论也说明了本研究在疗程中期（T1），治疗组与结合运动治疗组数据均优于观察组，说明了低强度聚焦超声波由于解决了治疗剂量和治疗头贴合度及治疗深度的问题，所以快速达到了治疗效果，对于临床来说，更快地缓解了患者的疼痛。

4.2  运动疗法对髌骨软化症的疗效分析

运动疗法是通过“运动”这一物理治疗方式，使患者的肌力、关节活动度、本体感觉等多方面功能得到恢复的一种综合训练方法，也是近年来比较推崇的一种绿色治疗方法。其优点很多，但如何选取有效的运动处方、如何控制运动强度很值得深入探讨。

1）静力性直抬腿。首先，髌骨软化症是关节面出现了病变，因此，静力性运动能够很好地避免关节面的进一步磨损。其次，选取4个方向的练习，可避免因练习而进一步造成肌力的不平衡，反而加重髌骨软化的症状。最后，所有方向的练习都选取了卧位姿势，这样的肌力练习是克服患者自身重力的练习，属于中等偏小运动强度，符合患者日常生活的常规肌力水平。

2）靠墙静蹲。主要训练的是股四头肌的肌力，下肢和腰腹部的肌肉包括腘绳肌、小腿三头肌、臀肌、髂腰肌也会起到一定的辅助作用。静蹲训练对预防膝关节损伤具有重要意义。髌骨软化的患者在静蹲时可能会引起膝关节的疼痛，但是，一般即便是髌骨软化也并非膝关节各角度下蹲都会引发疼痛，所以要提前告知髌骨软化患者，可以从伸直位开始慢慢向下蹲，找到引发疼痛的角度后，再向上稍微调整角度，维持静蹲即可。

3）夹球训练。主要训练大腿内侧肌群的力量。CMP患者应加强股四头肌的训练，有学者认为膝关节的稳定性与股四头肌和腘绳肌的肌力比率（H/Q）密切相关[12]。收缩股四头肌形成的拉力将髌骨向上、向外侧牵引，此时会与髌韧带形成一个股四头肌角，也叫做Q角。其体现的是股四头肌收缩时引起髌骨向外侧移动的力量。过大的Q角会增加髌骨向外侧的异常移动，从而导致髌骨关节对位性欠佳，导致关节软骨局部应力集中，也是髌骨软化的发病原因之一。在临床中，多数CMP患者存在大腿内侧肌群肌力的减退，少数存在肌肉萎缩。一旦股四头肌的力量失衡，髌骨软化的程度就会逐渐加深。而通过运动疗法增强股内侧肌肉力量，从而降低股外侧肌肉的痉挛，防止髌骨软骨与其附近软组织附着过度导致黏连，避免静脉血管的回流受到影响，有效维持膝关节的力量平衡和稳定。有研究表明，大腿内侧肌群对维持髌骨活动度具有良好效果[13]。结合临床实际，夹球训练是缓解 CMP 症状的重要方法。

4）推髌练习。推髌练习可以明显放松关节囊、关节周围韧带，恢复髌股对位，维持正常的关节活动度，减轻关节疼痛。此外，髌骨软骨内没有血管、神经和淋巴管组织，其营养物质主要来源于关节腔内的滑液，运动疗法可以有效改善膝关节的血液循环，有助于关节软骨摄入更多的营养成分。当髌骨在适当的负重下活动时，关节软骨反复受压变形和复原，可增加关节软骨与滑液的营养成分交换[14]。

上述练习和运动强度符合髌骨软化症患者的运动要求，并无一例引起新的不适症状。

4.3  低强度聚焦超声波结合运动疗法治疗髌骨软化症的远期疗效

虽然低强度聚焦超声波对于治疗髌骨软化症起效快在本研究中已经得到证实，但是在治疗停止后的1个月后其疗效渐失，在结合运动疗法之后其疗效得以巩固。关于CMP发病原因目前存在众多理论，其中被广泛认可的有创伤理论、关节失稳理论和软骨营养理论[4]725。

基于创伤理论，膝关节损伤后关节囊中渗透压的改变会引发软骨变形。而低强度聚焦超声波能够深度地引起人体局部组织细胞内成分的运动，提高酶的活性，改变蛋白质合成，提高人体组织再生功能，促进受损人体组织恢复，抑制局部炎症及疼痛，有研究显示，低强度聚焦超声波对髌骨软化症即刻止痛效果更加明显[15]。

基于关节失稳理论，髌骨失稳是CMP的重要致病因素，而且患者自身的体质量会对髌骨关节软骨造成巨大的压力。1955年，股四头肌力量训练对人的膝关节稳定性的重要性被首次发现以来，现在的临床上，常采用不同的股四头肌锻炼方法，通过对股四头肌进行力量练习，达到增强膝关节伸直的最大运动负荷、维持膝关节功能的目的[16]。此外，运动疗法也可有效锻炼膝关节内侧肌和外侧肌的力量，预防膝关节两侧肌肉萎缩，改善膝关节运动功能，有利于膝关节血液循环，同时降低软骨组织的磨损率，综合治疗髌骨软化症[13]。

基于软骨营养理论，低强度聚焦超声波具有更强的热效应，并且传导深度更深，可使治疗头接触人体区域及髌骨软骨区域温度增加，并使超声波能量在此区域不断聚集，膝关节周围血流量增加，营养成分被关节软骨所吸收，使其快速恢复和愈合，并防止因治疗不及时造成的滑液分泌减少而影响软骨供氧。而運动疗法能提高神经系统的兴奋性，使肌肉、膝关节及韧带的黏滞性减小，心率增加，心输出血量加大，循环血量及血流速度加快，为肌肉运送更多的氧与营养物质[17]。同时也有利于软骨的供氧。目前，有研究显示[18]，在超声波治疗过程中，患处经水浴加热30 min，可以提高乳清蛋白肽的抗氧化活性，这与运动产生的热效应可增强超声波治疗效果相吻合。

综上所述，由于低强度聚焦超声波投射强度大、作用深的特点，结合运动疗法可增加膝关节的稳定性，二者共同作用，取得了良好的疗效，并且有效地降低了复发率。结合运动治疗组比单一使用超声波进行治疗的常规组和治疗组产生了更好的效果。在临床治疗中，要充分重视与运动疗法的结合。本研究因随访工作难度大，没有跟踪更长的时间，笔者在今后还会继续调查患者的疗效，并且将在运动疗法的精准性和个体性方面展开更深入的研究。

5   结论

低强度聚焦超声波由于解决了治疗剂量和治疗头贴合度及治疗深度的问题，所以快速达到了治疗效果，对于临床来说，更快地缓解了患者的疼痛。静力性直抬腿练习、靠墙静蹲练习、夹球训练、推髌练习的运动强度符合髌骨软化症患者的运动要求。结合运动治疗可增加膝关节的稳定性，比单一使用超声波进行治疗的常规组和治疗组产生了更好的效果。在髌骨软化症的临床治疗中，要充分重视与运动疗法结合。

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