猫心源性动脉栓塞的病例报告

肖兴平,孙艳争,金艺鹏

(中国农业大学动物医学院,北京海淀100193)

猫心源性动脉血栓栓塞(Cardiogenic arterial thromboembolism，CATE)是一种临床致死性疾病，与潜在的心肌疾病相关，如肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病等，最常见的是肥厚型心肌病[1]。大多数猫为突然发病，且发病前无任何表现，临床症状的严重程度取决于栓塞部位、动脉阻塞程度和栓塞持续时间[2]，若在急性发作的前72 h内及时进行治疗，4～6周内患猫肢体运动功能可部分或完全恢复[1]。

图1 腹主动脉末梢栓子(箭头处)

图2 腹主动脉末梢栓子消失

1 病例情况

1.1 基本信息 美国短毛猫，18个月，雄性(去势)，体重4.21 kg；正常免疫、驱虫。

1.2 病史 患猫自幼活动量小，但未见明显运动不耐受。就诊当天早晨，畜主突然发现患猫双后肢无力，趴卧地上无法站立，后肢发凉。

2 体格检查

患猫精神尚可，体格评分3/5分，脱水程度<5%，黏膜粉红，前肢神经、肌肉正常，双后肢瘫痪，肌肉反射及痛觉均减弱，关节活动性良好，偶尔可以足背侧托地行走，甲床血线发绀。听诊可听及心杂音，心率180次/min，未听及明显异常呼吸音，呼吸频率25次/min；肛温：36.7 ℃，触诊双后肢肌肉敏感、股动脉缺失，后肢皮温较前肢低。

3 诊断

3.1 血常规检查 血常规检查结果未见明显异常。

3.2 生化检查 生化检查异常结果见表1。

3.3 凝血功能检查 凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)：17 s，活化部分凝血酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)：90 s，提示凝血功能正常。

表1 生化检查异常结果

3.4 影像学检查 心脏超声IVSd：7.10(2.2～4.0)，IVSs：8.95(4.7～7.0)，LVWd：5.82(2.2～4.4)，LVWs：8.39(5.4～8.1)，提示左心室壁肥厚，以室间隔增厚为主，未见明显左心房扩张，超声结果提示肥厚性心肌病。主动脉最后分支处可见明显血栓，长度>1.4 cm，结果见中插彩版图1；X线检查：未见胸腰椎及心影轮廓异常。

3.5 诊断结果 根据病史、体格检查及超声结果，确诊该猫患动脉血栓，可能为心脏来源。

4 治疗及转归

患猫住院治疗，就诊当天使用普通肝素钠(先静脉注射：250～375 单位/(kg·bw)，然后每6～8 h进行皮下注射150～250 单位/(kg·bw)、布托啡诺、常规补液。使用普通肝素钠期间监测APTT值，保证在基础值1.5～2.0倍范围内；第2天开始使用氯吡格雷治疗，为防止药物间相互作用，停用普通肝素钠1 d，治疗第3天起开始使用低分子量肝素(达肝素钠)。

经住院治疗7 d后，患猫双侧股动脉及双后肢活动性稍有恢复。超声扫查可见患猫主动脉栓子消失，见中插彩版图2，肛温39.5 ℃。虽双后肢仍无法站立及正常行走，但肢体温度和脉搏均有恢复；右后肢腓肠肌肿胀、趾部肿胀发热。畜主要求将患猫接回家继续治疗，用药方案：氯吡格雷(18.75 mg/d，连用7 d，口服)、达肝素钠(100 IU/(kg·bw)，2次/d，口服)。

患猫在家持续用药1周，停药约1周左右后，双侧患肢运动功能逐渐恢复，出院第37天，双后肢运动功能完全恢复。现运动功能正常，未继续用药。

5 讨论

所有类型的心肌病都有可能会引起猫动脉栓塞，尤其是肥厚型心肌病，大多数栓塞起源于左心，左心房显著增大会增加血栓形成的风险，但也可偶见左心房大小正常的肥厚型心肌病患猫发生动脉栓塞[3]。血栓形成可能是由心内膜表面内皮损伤、血流状态或血液组成成分改变引起，当腔内血栓进入循环系统，可能导致远端动脉阻塞，继而引起组织损伤或器官梗死[4]。临床症状的严重程度取决于栓塞部位、动脉阻塞程度和栓塞持续时间，常见部位为腹主动脉末梢。典型症状包括：患肢动脉脉搏缺失、肌肉苍白、触诊疼痛、皮温明显降低。家养猫发病率最高，阿比西尼亚猫、伯曼猫、布偶猫、缅因猫等也非常常见，中年猫发病率相对更高[3]。

根据该猫的病史、体格检查结果，初步怀疑其可能患动脉栓塞，超声扫查确诊存在动脉腹主动脉末端栓子。患猫双侧后肢均瘫痪，不排除同时存在脊椎疾病，因此拍摄X线片进行排查，结果表明，脊柱无明显异常。听诊可听及心杂音，心脏超声表明存在肥厚型心肌病，未发现明显心腔内栓子，无法准确判断栓子来源为心腔，但由各检查结果表明，患猫不存在其他与栓塞相关的疾病，判断该患猫动脉栓塞最可能为心脏疾病所致。生化检查结果可见丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高，提示存在骨骼肌损伤和坏死；肌酐、尿素升高，提示存在氮质血症。双后肢瘫痪、肌肉反射减弱是由于栓塞而继发的缺血性神经肌病所致。治疗过程中，右后肢腓肠肌肿胀，右后肢趾部肿胀发热，提示可能存在静脉栓塞，推测为心源性栓子所致。

理想的治疗目标是重新建立动脉血流，防止栓子进一步形成、扩散，提供支持护理，防止发生肢体坏死等。

阿司匹林和氯吡格雷是常用的抗血小板药物，能抗血栓及减少猫的活化血小板释放血管收缩物质。由于阿司匹林可能存在胃肠道出血等不良反应，并且有研究表明其治疗效果不如氯吡格雷[4]，因此该病例中首先考虑使用氯吡格雷进行抗血栓治疗。氯吡格雷按推荐治疗剂量(18.75 mg /d，连续7 d，口服)用药[5]。研究表明，其在72 h内能发生最大的抗血小板作用，患猫患肢肢体功能会在1～2周内开始恢复，停药后约7 d内作用会消失，几乎没有不良反应，使用时不需要进行凝血监测[1]。

除抗血小板治疗外，抗凝剂同样能减少血小板聚集、限制已有血栓扩大、防止动脉栓塞复发。普通肝素是急性治疗期较好的选择，给药方案一般是先静脉注射250～375 单位/(kg·bw)，然后每6～8 h进行皮下注射150～250 单位/(kg·bw)，给药期间需进行凝血监测，保证aPTT延长至基础值的1.5～2.0倍[1]。低分子量肝素(达肝素钠、依诺肝素)是普通肝素的更安全替代品，治疗出血风险低，达肝素钠的推荐治疗方案：100～200 IU/(kg·bw)，2次/d，皮下注射；依诺肝素推荐治疗方案：1.0～1.5 mg/(kg·bw)，2次/d，皮下注射，一般不需要进行凝血监测[6-7]。为避免药物相互作用，第1天使用普通肝素后，停药1 d继续使用达肝素钠治疗。

动脉栓塞会引起剧烈疼痛，疼痛管理非常重要，该病例在治疗过程中持续使用布托啡诺每1～3 h按0.15～0.5 mg/(kg·bw) ，皮下注射)进行疼痛管理，利于动物更平稳的恢复[1]。此外进行对症、支持治疗。

若发生再灌注损伤可能会引起代谢性酸中毒、弥散性血管内凝血和电解质异常(低血钠、低血钙，高血钾和高血磷)，因此治疗时需注意持续监测肾脏功能和血清电解质浓度[1]。

患猫住院治疗第7天，超声扫查未见腹主动脉末梢栓子，判断为栓子转移。目前还无法准确预测CATE，抗血栓治疗是预防CATE复发的主要手段[2]。建议每日给予低分子量肝素(达肝素钠：100～200 IU/(kg·bw)，1次/d，皮下注射)及氯吡格雷(18.75 mg/d，口服) 进行预防[1,4]；由于该病例畜主无法喂药，因此未能长期用药预防。