术前弥散张力成像定量分析对三叉神经痛病人手术效果的预测价值

夏铭飞 黎江

三叉神经痛是发生在三叉神经分布区一种短暂的阵发性的剧烈疼痛，多反复发作，且不伴有三叉神经功能破坏，多见于50岁以上女性，女性∶男性约1.5～2.0∶1，是临床常见病[1]。本病早期首选药物治疗，对于药物不耐受或效果差的病人则需手术治疗，微血管减压术是治疗三叉神经痛的标准手术方法，有效率为80%～85%[2]。弥散张力成像(DTI)可通过水分子的布朗运动显示出三叉神经微结构的弥散情况[3]，能更立体的显示出病变情况，而且操作简单[4]。我们通过观察270例三叉神经痛病人的DTI图像和手术效果，分析两者之间的联系，研究三叉神经痛病人术前行DTI对手术效果的预测价值。

对象与方法

一、对象

2017年5月～2019年4月于我院神经外科行微血管减压术的三叉神经痛病人270例。本试验是单中心前瞻性研究，需分析的因素大约有6个，故需40例阳性病例数，查询相关资料后，三叉神经痛病人行微血管减压术后约15%～20%的病人手术效果差、疼痛不能缓解。因此需要纳入病例在230例左右，按10%的脱落率计算，共纳入了病人270例。纳入标准：(1)病人符合《神经病学》中三叉神经痛的诊断标准及手术标准，且每个病人均行微血管减压术治疗[5]；(2)年龄18～70岁；(3)临床资料完整并签署相关知情同意书，可配合整个试验过程。排除标准：合并有小脑及桥脑角区肿瘤；有自身免疫性疾病恶性肿瘤或血液疾病等疾病或患有其他疾病不能耐受手术；精神异常不能配合试验者或不能接受手术治疗；患有严重的心、肝、肾功能不全。本次研究经医院伦理委员会批准通过，经病人和家属同意后签署知情同意书。

二、方法

病人入组时均做颅脑MRI+DTI检查，询问相关病史并抽取抽取空腹静脉血，用以检测血糖、血脂、肝功等血清学指标。颅脑DTI检查：DTI序列采用单次激发平面回波，采集15个扩散敏感梯度方向，扫描平面从颅顶至枕骨大孔。记录平均弥散率(MD)、各向异性分数(FA)、相对各异性(RA)和容积比指数(VR)值，最后用病灶和对侧健侧的相对值以确定最终结果。所有病人每1个月电话随访1次，总共随访时间为半年，记录这半年内病人疼痛缓解程度以评判手术效果：(1)优：基本未感觉疼痛，且无需药物治疗；(2)良：疼痛大部分缓解，不需用药或应用卡马西平的剂量<600 mg/d；(3)差：疼痛无明显缓解或加重，需要的卡马西平的剂量≥600 mg/d。手术总有效率=(优+良)数/总数×100%。观察指标包括甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等实验室指标和年龄、性别、病程、拔牙史、糖尿病家族史、高血压家族史、手术情况、用药情况等基本资料。DWI包括参数平均弥散率(MD)、各向异性分数(FA)、相对各异性(RA)和容积比指数(VR)值。

三、统计学分析

结 果

1.两组病人一般资料比较见表1。结果表明，两组病人年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但无效组的TC和拔牙史高于有效组，差异有统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人一般资料比较

2.随访情况：270例病人，术后随访半年中有25例病人在随访的过程中失联，按病例脱落处理。1例术后发生颅内出死亡；剩余245病人中有204例手术有效分为有效组(包括185例手术效果优的病人和19例病人手术效果良的病人)，剩余41例手术效果差列为无效组，手术的有效率为83.26%[(185+19)/245]。

3.两组DTI定量分析比较见表2。结果表明，无效组的MD高于有效组，而FA、RA、VR低于有效组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组DTI定量分析比较

4.影响手术效果的多因素Logistic回归分析见表3。结果表明，MD(OR=1.074)和拔牙史(OR=3.173)是影响三叉神经痛病人手术效果的独立危险因素，FA(OR=0.830)、RA(OR=0.911)、VR(OR=0.681)是影响三叉神经痛病人手术效果的保护因素。

表3 影响手术效果的多因素Logistic回归分析

5.DTI定量分析对三叉神经痛病人手术效果的预测价值见图1、表4。ROC曲线显示，DTI定量分析中FA对三叉神经痛病人手术效果的预测价值高于MD、RA和TC，其中FA的最佳截点为≤0.31×10-3mm2/s，此时敏感性为92.68%、特异性为60.29%。

表4 DTI定量分析对三叉神经痛病人手术效果的预测价值

讨 论

三叉神经痛主要表现为面部三叉神经分布区出现的发作性的剧烈疼痛，疼痛多为刀割样、针刺样等，且疼痛发作时无征兆[6]。临床病因不明，现最主要学说为周围血管压迫学说[7]。目前常用的手术方式为微血管减压术，但约有15%～20%的病人手术效果欠佳[8]。如何提前判断三叉神经痛手术效果、优化治疗方案是目前研究热点[9]。

磁共振成像在临床应用逐渐广泛[10]，其中DTI作为一种新的描述大脑结构的方法，可精细地显示出组织微结构以及脑白质和神经纤维束走行[11]，还可显示三叉神经的微结构、明确病变位置，评估脑白质和纤维束的损伤程度和范围[12]，其中最重要的参数是FA，可显示出血管压迫的程度[13]，对判断三叉神经痛病人行微血管减压术的手术效果有重要作用。

本试验观察并记录术后随访半年后的手术效果，并据此分为有效组和无效组。两组病人年龄、性别、家族史等比较差异无统计学意义，但无效组病人的TC和拔牙史明显高于有效组，差异有统计学意义。证明了TC和拔牙史与三叉神经痛病人手术效果的相关性。有资料表明，TC可大量沉积在血管壁，激活了体内的巨噬细胞，合成、释放大量炎症因子，损伤血管内皮细胞，促进血小板聚集及激活凝血系统，形成粥样动脉硬化斑块，一旦破裂则形成栓子阻塞血管，造成脑组织不可逆的损害，严重降低了手术的有效率。拔牙史是由于拔牙对面部神经的损害，特别是多次拔牙的病人，可损伤三叉神经的末梢，引起病人的剧烈疼痛，此类病人行血管减压术治疗效果较差。两者均是影响三叉神经痛病人手术效果的传统危险因素。对比两组病人的DTI定量分析结果，无效组的MD高于正常组，FA、RA、VR低于有效组，差异有统计学意义，其中两组的FA比较差异更明显。表明DTI对显示三叉神经痛病人病灶和判断神经的损害程度有明确的作用，对于判断病人的手术效果有重要意义，特别是FA可清晰地显示出责任血管的压迫程度。

将各危险因素纳入Logistic回归分析，显示MD、TC和拔牙史是影响三叉神经痛病人手术效果的独立危险因素，而FA、RA、VR是影响三叉神经痛病人手术效果的保护因素。分析ROC曲线表明，DTI定量分析中的FA对三叉神经痛病人手术效果的预测价值明显高于MD、RA和TC，其中FA的最佳截点为≤0.31×10-3mm2/s，此时有较高的敏感性和特异性。证明了DTI定量分析中的参数FA对三叉神经痛病人手术效果有很高的预测价值，也提示FA作为预测手术效果的有效性指标，为三叉神经痛病人制定手术方案和优化治疗效果提供了重要理论依据。

综上所述，三叉神经痛病人术前行DTI定量分析可有效的预测微血管减压术的手术效果。然而DTI受操作者、机器性能等多种因素的影响，造成了同一人可能有不同的结果，而且本试验仅是以前来我院治疗的人群为研究对象，不能代表其他地区和就诊于其他医院的人群，故应行多中心、大样本研究以扩大样本量行进一步论证。