胰腺损伤六例诊治体会

张清河 宋康颉 潘绪科

胰腺损伤在腹部损伤中约占1%～2%，病情较重，死亡率达20%左右[1]。手术处理原则是彻底止血，控制胰液外漏和充分引流。然而，有相当多的情况下，病人复合伤重，生命体征不平稳；血源紧张，就诊医院条件以及术者技术限制，均是不利因素。在此情况下行确定性手术，增加了围手术期的死亡率和并发症的发生率。黎介寿[2]提出损伤控制外科(DCS)理念在钝性胰十二指肠损伤中具有特定意义。DCS理念是根据伤者全身状况，手术者的技术，后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案。将存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率[1]。我院2014～2019年共收胰腺损伤病人6例，最近1例采用胰周持续冲洗引流DCS理念，取得良好临床效果。现报道如下。

临床资料

1.一般资料:胰腺损伤病人6例，男5例，女 1例。年龄27～66岁 ，平均年龄(45.67±16.34)岁。均为闭合性损伤，其中3例为胰腺挫伤，3例为胰腺断裂伤。3例挫伤分别合并有胆总管横断伤，横结肠损伤，胰腺下缘动脉破裂出血。3例胰腺断裂伤中，1例为单纯胰颈部断裂，1例为胰腺颈部断裂合并肝破裂及十二指肠球部破裂，1例为胰腺颈部横断合并肺挫伤、胃挫伤、肝脏多发撕裂伤、胆总管横断伤、门静脉破裂、失血性休克。

2.手术方法:3例挫伤病人处理好合并伤后，对于胰腺仅放置引流。2例胰腺颈部断裂伤行胰腺头部断面缝合+胰腺体尾空肠Roux-en-Y吻合。1例胰腺颈部断裂合并腹腔多发性损伤行门静脉破裂修补+肝脏撕裂缝合修补+胆总管外引流+胆囊切除+胰腺断裂清创缝合引流+胃挫伤修补+空肠造口+胰周引流。见图1、图2。

结 果

6例病人5例痊愈出院，无严重的并发症。1例胰腺颈部断裂合并腹腔多发性损伤一般情况稳定，带引流管出院。目前，病人一般情况良好，暂时未做二次手术，恢复正常经口饮食。

讨 论

高度怀疑胰腺损伤时，行血淀粉酶及腹腔穿刺液检查对诊断有参考价值，行B超、CT或MRI检查多能获得明确诊断。另外，磁共振胰胆管成像(MRCP)或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是判断有无主胰管损伤最直接可靠的方法，是公认的诊断胰管损伤的金标准。

胰腺损伤手术方式目前尚无统一标准，手术中处理原则是彻底止血，控制胰液外漏和充分引流。目前，胰腺损伤分级应用最广泛的是1990年美国创伤外科协会(American association for the surgery of trauma，AAST)提出的 5 个等级[3]。胰腺损伤为挫伤时(Ⅰ、Ⅱ级)行简单的清创引流术，一般不做缝合修补，本组3例胰腺挫伤行胰周引流而治愈。Ⅲ级损伤可行近端缝合，远端切除。Ⅳ级损伤时，为了防止切除过多而导致的内外分泌功能不足，行远端与空肠Roux-en-Y吻合。Ⅴ级损伤可考虑行胰十二指肠切除，但临床中病人常合并其他严重损伤，导致病人难以耐受，此时，如何治疗成为外科临床的棘手问题。李幼生[4]提出损伤控制外科时代胰腺创伤处理原则： Make It Simple，无论是否合并胰腺断裂及主胰管损伤，可不做任何形式的修补、切除及吻合，而行胰周外引流。有研究回顾性分析胰十二指肠切除治疗严重的胰腺或十二指肠损伤，认为创伤的严重程度是死亡的唯一独立因素，而手术技术不影响结果，与非胰十二指肠切除比较，并没有改善预后，反而加重病人的生理负担[5]。因此，对胰十二指肠高级别损伤病人，保守治疗可能是合适的。

严重的胰腺损伤常合并有多发伤，初始手术以抢救生命为首要目的。一旦病情好转，立即进行重建。通常在术后48～96小时行确定性的二期手术[6]。因各种原因错过二期手术窗口期，此时，腹腔早期炎性粘连，空肠高度水肿，胆管尚未扩张，建议手术延迟，待窦道完全形成后再二期手术，一般需要3～6个月。

胰腺分泌在食物的刺激中以肠期最小，所以在Ⅱ级或更高级别的损伤中，应考虑使用空肠造口术进行肠内营养。较低脂肪元素饮食对胰腺的刺激较小，特别适合用于空肠造口术进行肠内营养[7]。术中放置颈内中心静脉导管，用于早期静脉通路和全胃肠外营养。一旦血液动力学稳定，肠道功能恢复，便开始进行肠内营养[6]。如果出现胰瘘，只要胰周引流管通畅，则没有饮食限制。早期联合肠内及肠外营养，既能保证足够的营养，又能减少营养相关并发症[7]。按照DCS理念，我院对1例胰腺损伤合并多种复合伤进行处理，术后给予抗感染、制酸、抑酶处理，术后第6天肠道功能恢复，开始肠内联合肠外营养，术后2周逐步过渡到经口饮食，术后胰周引流淀粉酶一直高，但引流通畅，没有中断肠内营养，恢复良好。

胰腺损伤在明确诊断后，要根据按伤情，采取合理的手术方式，使病人最大程度获益。损伤控制原则在严重胰腺损伤中具有重要意义，对危重病人及时脱离险情，为后期的处理创造了机会。