布加综合征诊治现状

薛挥 李伟之 马富权 李培杰 刘梦莹

布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)为肝静脉和(或)其开口以上的下腔静脉阻塞导致门静脉和(或)下腔静脉高压临床症候群，属于肝后型门静脉高压症，与常见的肝硬化门静脉高压症显著不同[1]。目前比较公认的BCS分型为肝静脉阻塞型，下腔静脉阻塞型和混合型[2]。

一、流行病学

总体上看BCS还是罕见病，东方国家的BCS发病率比西方略高[3]。大宗病例报告多见于中国、印度、尼泊尔等发展中国家，中国仍然缺乏BCS全国流行病学数据。Zhang等[4]分析了2013年前中国BCS文献，估算中国BCS年发病率为0.88/100万，河南、江苏、山东及安徽是中国BCS高发区域，多位于黄淮流域，已成为常见病。

二、病因学及发病机制

BCS在中国和西方国家的发病机制大不相同[5]。西方国家以肝静脉阻塞型为主，与骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、白塞氏病、口服避孕药等有关[6]；中国则以下腔静脉阻塞型多见。在西方大约80% BCS病人至少有一种血栓形成危险因素。一系列的血液高凝状态，引起血栓组织形成[7]，血栓进一步演变机化形成隔膜[8-9]。一篇荟萃分析纳入1062例BCS病人，MPN患病率为40.9%，JAK2V617F(Janus Kinase2V617F)阳性突变率为41.1%[10]，建议对原发性BCS病人进行JAK2V617F突变的常规筛查。中国BCS病人很少有血液高凝状态，凝血机制异常也不是隔膜形成的主要原因，BCS病人中MPN患病率仅为4.7%(5/105)，JAK2V617F突变率为2.4%(7/295)[11]。研究认为，MPN可能不是中国BCS病人的主要病因，不建议在中国BCS病人中常规筛查。MPN与BCS阻塞类型相关，不论西方还是中国，均在肝静脉阻塞型常见，在下腔静脉阻塞型罕见。

在西方凝血因子V Leiden(FVL)突变与BCS发生存在明显相关性[12]，而中国BCS病人FVL突变罕见[11]。抗磷脂抗体综合征(APS)可能是继MPN后原发性BCS第二常见病因。欧洲多中心研究BCS病人中APS患病率高达25%[13]，在中国没有足够证据表明APS与BCS之间存在明显关联[14]。欧洲肝脏血管病杂志推荐对于诊断BCS进行PNH的常规筛查，但在东方BCS病人中PNH却非常罕见。

三、BCS临床表现与诊断

肝静脉阻塞型临床表现主要有腹胀、腹痛、肝脾肿大、顽固性腹水、消化道出血等门静脉高压的症状和体征。下腔静脉阻塞型主要为双下肢肿胀、静脉曲张、色素沉着、反复出现难愈性溃疡、躯干出现纵行走向粗大的静脉曲张[15]。BCS诊断首选彩色多普勒超声检查，其次是CT或MR、肝静脉下腔静脉CTV，介入治疗时应行血管造影[16]。

肝脾肿大、大量腹水、肝静脉扩张、肝静脉之间交通支形成、尾叶增大，增强扫描早期肝实质内不均匀强化是肝静脉阻塞的间接征象；肝静脉主干管腔消失为肝静脉闭塞的直接征象。下腔静脉断面影像消失或扩张、奇静脉扩张，尾叶增大、肝脾增大，增强扫描早期肝实质不均匀强化，下腔静脉内血栓形成，下腔静脉内钙化是下腔静脉阻塞的间接征象；肝静脉开口处和肝静脉开口上方下腔静脉显示膜样或节段性闭塞是下腔静脉闭塞的直接征象[15]。

四、BCS介入治疗

1.下腔静脉膜性阻塞型BCS介入治疗：经皮穿刺下腔静脉球囊扩张已成为下腔静脉膜性阻塞型BCS首选治疗方法。对于下腔静脉隔膜有孔者，直接用球囊予以扩张，而对于下腔静脉完全膜性阻塞者，可先用破膜针破膜(导丝硬端或Rups-100穿刺系统)，再行球囊扩张。

2.下腔静脉节段性阻塞型BCS介入治疗：采用下腔静脉开通穿刺、球囊扩张及内支架置入的介入治疗方法，关键技术是采用Rups-100或房间隔穿刺针开通穿刺。下腔静脉开通穿刺应于对侧端放置猪尾导管，闭塞端呈“笔尖状”时，穿刺应从笔尖方向，一般首选由上向下穿刺，次选由下向上穿刺[17-18]。对于下腔静脉闭塞端有一定长度且选择由下向上穿刺，在接近右心房时，正位穿刺向左侧偏，侧位穿刺向前偏[19]；穿刺成功后造影确定导管位于下腔静脉或右心房内，并且导丝能贯穿颈内静脉-上腔静脉-右心房-下腔静脉。肝后段下腔静脉扩张球囊直径应从10 mm逐步增加至20～30 mm之间。根据血管造影显示球囊扩张后狭窄部位和范围选择支架长度，选择Z形支架，不推荐网织支架，下腔静脉支架释放后的近心端位于右心房下缘[20]。

3.下腔静脉阻塞合并血栓BCS介入治疗：下腔静脉阻塞合并血栓形成时，主要有吸溶栓联合球囊扩张及内支架置入并压迫固定术，先处理血栓，后处理阻塞。首选溶栓，对于数量较多的新鲜可脱落的血栓保留溶栓导管3～5天进行溶栓。溶栓后根据阻塞的性质范围采取球囊扩张及内支架置入，以压迫固定血栓和支撑血管。

下腔静脉阻塞型BCS，若因闭塞段较长，开通穿刺失败后，可采用类似经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)治疗，通过残端下腔静脉穿刺肝内门静脉建立分流[21]。

4.肝静脉阻塞型BCS介入治疗：该类BCS表现为下腔静脉通畅，一支或多支肝静脉主干闭塞，伴或不伴副肝静脉开放。首选经颈静脉途径穿刺肝静脉。若开通肝静脉失败，选择开通副肝静脉亦可取得较好效果。肝静脉扩张球囊直径应大于10～12 mm。肝静脉支架使用网织支架，支架近心端伸入下腔静脉1 cm左右为宜。

当肝静脉广泛闭塞不能进行血管再通时，为了降低门静脉压力，经颈静脉下腔静脉直接穿刺肝内门静脉行TIPS治疗是安全可行的[22]。TIPS后5年无肝移植生存率达78%，10年达69%[23]。与裸支架相比，聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架功能障碍发生率显著下降[24]，建议BCS病人行TIPS时首选专用PTFE腹膜支架(Viatorr支架)。

5.混合型BCS介入治疗：该类BCS病人下腔静脉及主干肝静脉均闭塞，介入先开通下腔静脉，再开通肝静脉。当门静脉高压症状不明显时，仅需开通下腔静脉即可。若开通下腔静脉后门静脉高压症缓解不明显，则需开通肝静脉或者直接行TIPS分流治疗。

五、BCS介入治疗并发症

BCS介入治疗并发症并不少见，相关病死率为0.2%。心包填塞是介入治疗中较为严重的并发症，也是死亡的主要原因之一[25]。采用经颈静脉途径由上而下开通穿刺可规避心包填塞发生，一旦发生即刻行心包穿刺引流。血管破裂出血是BCS病人介入治疗死亡的另一主要原因[26]，多见于穿刺通道经过细小的交通支并球囊扩张后，确诊后即刻应用球囊封堵破裂口，再行腹膜支架置入或手术治疗。肺动脉栓塞见于下腔静脉阻塞合并血栓形成的BCS病人，积极溶栓可降低其发生率，一旦发生即刻溶栓治疗。BCS术后再狭窄常因球囊对阻塞部位扩张不充分、支架直径大小或长度不够、术后抗凝治疗不规范血栓形成有关，规范操作可以避免[27]。

六、BCS介入治疗预后

BCS病人介入治疗后，其生存率得到显著改善。有文献报道157例BCS病人5年生存率85%[28]，177例经皮再通术的BCS病人，10年生存率达73%，10年继发通畅率达86%[29]。研究人员还提出了采用TIPS治疗BCS的预后指标BCS-TIPS PI(Prognostic index，PI)，评分>7分的8例病人中有7例死亡或接受了肝移植治疗，而评分<7分的114例病人中有5例死亡或接受肝移植。BCS-TIPS PI对TIPS术后生存情况具有良好的鉴别能力[23]。约4%的BCS病人5年中并发了原发性肝癌[30]。1%～2%的BCS病人可发生肝静脉广泛性闭塞，预后较差，5年生存率不到50%。

七、展望

BCS由于病因复杂性及特征性不强，容易误诊。介入治疗已成为BCS主要手段，当发展到晚期时，肝移植成为唯一方法。应对高发地区开展全面调查，甚至全国流行病学筛查，对病因进行深入探讨，加强基础研究，争取早诊断，微创化及个体化治疗，早受益。