血透通路再狭窄的治疗进展

倪其泓 张岚

根据我国流行病学调查，中国成人慢性肾脏病的患病率为10.8%，约有1.2亿的病人[1]。血液透析是最常用的肾脏替代治疗方法，约占其中的70%～80%[2]。血透通路是血透病人的“生命线”，大部分病人每周需进行2～3次血透，一旦发生问题将面临无法血透的紧急情况。血透通路血管狭窄是血透病人最常见的并发症之一，随着腔内介入技术的进步与发展，经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已成为血管狭窄的首选治疗方式，但治疗后血管再狭窄的问题也接踵而来。近年来，如何治疗血透通路再狭窄、提高通路的长期通畅率和使用寿命是该领域的热点问题。

一、血透通路再狭窄的概念

对于血透通路而言，无论是自体动静脉瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)还是移植物动静脉瘘(arteriovenous graft，AVG)均可因反复穿刺、感染、压迫及动脉硬化等原因造成血管狭窄或闭塞。目前，PTA已成为血透通路血管狭窄的首选治疗方式，但仍有50%以上病人在术后12个月内发生再狭窄[3]。血透通路再狭窄的概念沿用冠脉介入再狭窄的定义，是指介入治疗成功后，原病变部位或其边缘5 mm内再次出现血管内径狭窄>50%[4]。

二、血透通路再狭窄的分类

血透通路再狭窄根据其发生的部位，可分为外周血透通路再狭窄和中心静脉再狭窄。其中，外周血透通路再狭窄包括供血动脉段、吻合口邻近血管、穿刺段和静脉流出道的再狭窄，可引起内瘘流量不足、透析静脉压升高、穿刺困难等。中心静脉再狭窄包括回流上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉和上腔静脉以及回流下肢血液的髂静脉和下腔静脉发生的再狭窄，主要引起肢体静脉高压，如肿胀手综合征。

三、外周血透通路再狭窄的治疗

外周血透通路再狭窄的治疗主要包括PTA、经皮腔内支架植入术和开放手术。

1.PTA:PTA根据选择的球囊不同，分为普通球囊、切割球囊和药物球囊3大类。血透通路狭窄在普通球囊PTA治疗后的再狭窄率很高，文献报道普通球囊PTA治疗血透通路狭窄术后6个月的一期通畅率为56%～68%、术后12个月的一期通畅率为34%～54%，平均通畅时间约为6个月[3，5]。再次PTA治疗外周血透通路再狭窄的通畅率较初次治疗更低。Phang等[6]报道其术后3个月的一期通畅率为52.4%、术后6个月的一期通畅率仅为15.6%，平均通畅时间仅为3个月。从血透通路PTA通畅率的多因素分析发现，既往介入治疗史是导致PTA通畅率下降的独立危险因素[5]。虽然普通球囊PTA治疗血透通路再狭窄的通畅率不高，但其优势在于安全性高、无植入物、保护病人血管资源、不影响病人血透。因此，在没有良好替代方案的情况下，普通球囊PTA仍是目前治疗外周血透通路狭窄与再狭窄的最常用的方式之一。

切割球囊是在普通球囊表面多个角度安装3～4把切割刀片，在球囊扩张时可定向切开病变，主要针对于血透通路重度狭窄、明显钙化、普通球囊扩张时无法完全打开的病变。切割球囊扩张时通过定向切割，使血管内膜损伤局限于切口处，减少血管内皮暴露，降低局部炎性反应，同时也减轻了球囊对血管壁的压力与损伤。Agarwal等[7]报道的Meta分析总共纳入1034例病人，结果发现普通球囊治疗的成功率约为80%，而切割球囊可高达90%，切割球囊可以提高外周血透通路再狭窄的治疗成功率，减少残余狭窄的发生，但对提高治疗的通畅率效果有限，术后6个月的通畅率约为60%。

药物球囊(drug-coated balloon，DCB)是将抗细胞增殖药物通过球囊直接输送和作用至病变部位，从而抑制局部内膜增生和减少血管狭窄的发生[8]。目前使用的药物包括紫杉醇、雷帕霉素等，其中紫杉醇组织渗透性强、生物利用度高，应用最为广泛。多项临床研究和Meta分析结果表明，对于血透通路狭窄的病人，DCB与PTA相比具有较高的一期通畅率[9-10]。针对有PTA既往史的血透通路再狭窄病人，Phang等[6]报道147例再狭窄病例的回顾性对照研究结果，平均随访时间超过2年，DCB术后3个月的一期通畅率为69.4%，术后6个月的一期通畅率为42.9%，均显著高于PTA。以上结果证明紫杉醇可以通过抑制内膜增生降低外周血透通路再狭窄的发生。

2.经皮腔内支架植入术:传统的金属裸支架(bare metal stent，BMS)无法有效避免弥漫性内膜增生导致的支架内再狭窄，文献报道对于AVG吻合口采用BMS治疗的术后6月通畅率不足40%，并且对于穿刺区域的狭窄采用BMS治疗会造成穿刺困难，因此很少被应用于外周血透通路狭窄的治疗[11]。覆膜支架(stent graft，SG)是指在金属支架上覆盖特殊膜性材料(如聚四氟乙烯、涤纶等)的支架。SG通过膜性材料可以有效隔绝弥漫性内膜增生导致的管腔内再狭窄，其通畅率明显优于BMS，已在下肢动脉硬化闭塞症等外周血管疾病中被证实[12-13]。目前，临床上SG主要应用于AVG静脉吻合口再狭窄的治疗，Mohr等[11]前瞻性多中心临床研究结果表明，总共纳入269例病人，在24个月随访过程中，SG相比PTA可以降低27%的再干预次数。此外，虽然SG的单次治疗费用较高，但累计2年的治疗总费用SG与PTA相比并无明显差异，SG通过减少再干预次数甚至可以降低累计治疗总费用。

3.开放手术:虽然目前腔内介入已成为治疗血透通路狭窄的首选方式，但对于腔内介入治疗效果不佳、血透通路反复再狭窄的病人，推荐采取开放手术治疗。开放手术包括狭窄段血管切除重建、局部内膜剥脱、人工血管置换等等。目前国内外指南建议，如果腔内介入治疗的一期通畅时间小于3个月，建议行外科手术处理，如果一期通畅时间大于3月，仍可继续采用腔内介入治疗[14]。对于复杂的血透通路再狭窄如血管闭塞、合并血栓等，也可采取开放手术与腔内介入相结合的杂交手术，取出血栓的同时通过球囊扩张解除狭窄，以取得良好的治疗效果。

四、中心静脉再狭窄的治疗

中心静脉再狭窄的治疗主要包括PTA、经皮腔内支架植入术和血透可靠流出道(hemodialysis reliable outflow，HeRO)移植物植入术。

1.PTA:中心静脉再狭窄采用普通球囊PTA的治疗效果与外周血透通路再狭窄相似，同样存在复发率高、通畅时间短的问题。无论是PTA术后再狭窄，还是支架内再狭窄，再次行PTA治疗术后6个月和术后12个月的一期通畅率仅为56.3%和31.3%，且随着PTA次数的增多，病人术后再狭窄发生的时间缩短、通畅率进一步下降[15]。

DCB通过药物抑制内膜增生并减少术后再狭窄的发生已在外周血透通路再狭窄的治疗中被证实优于PTA，但在中心静脉再狭窄的治疗中仍存在争议。Massmann等[16]回顾性对照研究纳入32例病人，平均随访18个月，结果发现对于中心静脉再狭窄病人采用DCB治疗的平均通畅时间优于PTA，但在后续的Meta分析的结果中发现，DCB与PTA相比，术后6个月和术后12个月的通畅率并无显著性差异。因此，DCB用于中心静脉再狭窄的治疗仍有待进一步研究[9]。

2.经皮腔内支架植入术:BMS是指由金属材料(如镍钛合金等)制成的血管内支撑器，起到解除狭窄、支撑血管壁的作用，被广泛应用于冠脉和外周动脉狭窄的介入治疗中。BMS治疗中心静脉狭窄的一期通畅率高于PTA，术后6个月和术后12个月的一期通畅率分别为89.5%和57.9%[15]。对于PTA后再狭窄的病人，BMS可以一定程度上提高一期通畅率。Gur等[17]报道150例中心静脉狭窄病人治疗结果，发现镍钛合金支架术后6个月和术后12个月的一期通畅率为89.0%和80.9%，而编织型支架仅为78.8%和38.4%，因此，对于中心静脉再狭窄建议选择镍钛合金支架。

虽然BMS相比PTA提高了中心静脉再狭窄治疗的通畅率，但仍有约40%～50%的病人在术后12个月发生支架内再狭窄[15]。SG通过有效隔绝弥漫性内膜增生导致的再狭窄提高通畅率，同样可应用于中心静脉再狭窄的治疗。Boutrous等[18]报道29例中心静脉狭窄病人采用SG治疗2年的随访结果，术后6个月、12个月和24个月的一期通畅率分别为92.9%、91.7%和80.0%，通畅率高于BMS。SG虽然可以有效避免内膜增生导致的支架内再狭窄，但存在边缘性狭窄的问题，放置不当还会影响颈内静脉、对侧头臂静脉或其他侧支回流，应注意其使用的适应证。

3.HeRO移植物植入术:HeRO移植物是一种新型血透通路装置，适用于中心静脉反复狭窄或闭塞的病人。该装置一端是6 mm的人工血管，与肱动脉吻合作为人工血管透析使用，另一端是放置于右心房的导管，通过导管直接将血流回流至右心房从而避免了中心静脉再狭窄导致的血液回流障碍[19]。Cline等[20]报道48例中心静脉狭窄24个月对照研究结果，发现HeRO移植物转流治疗中心静脉狭窄的通畅率高于支架植入，同期再干预次数较少，为中心静脉再狭窄的治疗提供了另一种选择，其长期疗效还有待进一步验证。

血透通路再狭窄目前仍是血透通路领域的难题，以往对于再狭窄的治疗手段非常有限，多次PTA的病人反复发生再狭窄通畅时间很短，而手术切除重建导致病人血管资源的丢失，随着腔内介入新技术和新器材的出现，无论是外周血透通路还是中心静脉再狭窄均有了许多新的治疗选择，如药物球囊、覆膜支架、HeRO装置等。如何合理选择这些新技术和新器械，进一步提高血透通路再狭窄的通畅率，并为治疗提供高级别的循证医学支持，是今后的研究方向。