经颈动脉血运重建术对颈动脉狭窄治疗方式的挑战

韩同磊 赵志青

颈动脉狭窄(carotid stenosis，CS)是指由多种因素，包括动脉粥样硬化、自身炎性反应或外伤等原因，导致的颈内、颈外或颈总动脉单个节段或者多部位狭窄甚至闭塞的一类疾病[1]。由于大脑血供主要来自于两侧的颈内动脉及椎动脉，颈动脉狭窄会诱发缺血性脑卒中的发生。国内外大量的临床研究表明，众多脑血管事件的发生与颈动脉狭窄存在直接相关性，由于颈动脉狭窄导致的脑卒中占所有缺血性脑卒中的30%[2]，其致死率更是高居国际各类致死性疾病的前三位[3-4]。颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)和颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS)是目前国内外颈动脉狭窄类疾病治疗的主要手段[5]。CEA术式在上世纪50年代应用于临床，是颈动脉狭窄治疗的经典术式，也曾一度作为颈动脉狭窄治疗的金标准[6]。伴随腔内器具的改革与创新，CAS术式于近30年在临床上正式推广并取得了不亚于CEA的预期效果[7]。但是无论是CEA还是CAS，病人都有不小的再发脑卒中风险[8]。经颈动脉血运重建术(trans-carotid artery revascularization，TCAR)是基于腔内器具和外科手术的发展而延伸出的新术式，本文旨在阐述其在颈动脉狭窄疾病治疗中的优劣。

一、三种手术方式的简要介绍

CEA是最早应用于颈动脉狭窄类疾病治疗的手术方式，即通过外科开放手术在肉眼直视下解剖颈部结构，分离颈动脉周围组织，在不伤及周围神经的情况下应用外科器械剥离动脉狭窄段的颈动脉内膜及其上附着的斑块或增生的纤维结缔组织，从而达到解除颅外段颈动脉管腔狭窄的目的，恢复本侧大脑正常血供。目前CEA经过手术实践及应用已发展为3种形式：标准颈动脉内膜剥脱术(C-CEA)、外翻式颈动脉内膜剥脱术(E-CEA)、标准颈动脉内膜剥脱术+补片成形术。C-CEA为常规术式，沿血管走形横向剖开颈动脉狭窄段，剥离完毕后缝合解剖刀口；E-CEA常用于颈内动脉段的狭窄性病变，术中需要将颈内动脉自颈总动脉分叉处离断，运用镊子夹持住内膜，然后类似翻转袖套一样将颈内动脉肌层与外膜外翻，剥离完毕后端端吻合方式缝合切口；标准颈动脉内膜剥脱术+补片成形术则是在C-CEA基础上，剥离完毕之后将条形人工补片缝补在解剖刀口位置，以达到扩大血管内径的目的。

CAS是伴随器具学的发展而产生出的新术式，通过股动脉或肱动脉穿刺导入输送系统，经导丝引导下将支架释放在狭窄动脉段，利用支架自身的径向支撑力扩张颈动脉，从而解除动脉狭窄，增加同侧血流量。颈动脉狭窄性疾病常常累及颈总、颈总动脉分叉以及颈内动脉段，颈动脉内径相较大动脉较细，为保证颈外动脉血流，目前常用的为无覆膜密网支架。

TCAR技术则是首先穿刺股动脉，而后在颈部小切口剖开，暴露狭窄部位近心端以下部位的颈总动脉节段，穿刺颈总动脉安装逆向血流脑保护装置连接到股动脉短鞘形成血流通路[9]。装置开关可以调节颈部血流方向，在颈部逆向血流的前提下，由股动脉穿刺点导入输送系统至颈部狭窄节段释放密网支架。

二、三种手术方式的优劣

CEA为常规的开放性手术，其优势有：(1)肉眼直视下剥除内膜及斑块，狭窄解除效果确切，术后再发狭窄概率低；(2)整体术后脑卒中发生率低，预后比较良好；(3)CEA术式自应用至今已近70年，技术相对成熟；(4)费用相对较少；(5)绝大部分颈动脉狭窄病人都可采用此术式，应用范围广泛。

CEA的缺点有：(1)需要在全身麻醉的条件下进行，病人需要承担麻醉和手术本身的双重风险；(2)开放性手术耗时较长，术中需要阻断手术侧颈总动脉，极少数病人会出现缺血性脑卒中，由于病人为全身麻醉状态，无法术中准确评估；(3)尚未阻断颈内动脉，解剖和牵拉颈动脉或阻断血流时阻断钳钳夹颈动脉都存在碎屑脱落致术中脑卒中的风险，且未有特殊的预防方法；(4)部分颈动脉狭窄严重的病人CEA手术后由于术侧大脑血流出量突然增加，出现一过性的再灌注症状，如头痛，头晕等[10]；(5)补片材料基本取自牛、驴心包，部分病人可能出现局部排斥及炎性反应，异体物质在手术操作时一定注意无菌操作，谨慎使用；(6)开放性手术对病人全身条件要求较高，创伤较大需要病人静养恢复。

CAS术式优势：(1)微创操作创伤小，无论是肱动脉还是股动脉穿刺，现都具备成熟完善的穿刺、输送与支架释放系统；(2)不需要全麻，局麻下即可完成，人力时间需求小。

缺点：(1)医生需要在放射条件下施术，病人亦要接受较多量的辐射；(2)无论是肱动脉还是股动脉穿刺，从穿刺位点至狭窄节段均距离较远，需要一定的实践操作经验；(3)导丝在引入颈动脉狭窄部位时，小概率会碰掉斑块表面的碎屑，需要手术医生术前对斑块稳定性有充分评估，即使现在有脑保护伞装置，在保护伞释放过程依然难以避免碎屑脱落；(4)脑保护装置为伞形密网，斑块受挤压流出的脂滴可以通过网格孔隙，病人依然存在小概率的脑卒中风险；(5)部分极重度狭窄、假性闭塞、闭塞病人可能无法采用此术式。

TCAR术式优势：(1)由于只需要暴露必要的颈总动脉节段满足逆向血流脑保护装置的穿刺需要，整体颈部的创口小，对颈总动脉周围神经和组织的损伤不大，病人术后恢复快；(2)由于支架释放过程中血流逆向，理论上讲可以降低病人术中脑卒中的风险；(3)颈部已做好切口，若术中支架释放失败或出现其他不可预知的情况，可直接由颈部切口扩大转为CEA术式。缺点：(1)为形成逆向血流通路，病人仍需要在股动脉穿刺；(2)带有脱落碎屑的逆向血流流入股动脉可能会导致末端足趾小动脉阻塞，小部分病人可能会有足趾麻木、疼痛、坏死等表现；(3)由于其主要治疗方式仍为支架置入，部分极重度狭窄、假性闭塞、闭塞病人无法采用此术式；(4) 由于逆向血流装置的穿刺需要，病人必须满足以下条件：颈动脉直径≥6 mm，颈内动脉直径4～9 mm、颈动脉分叉距离锁骨上≥5 cm，且同侧颈总动脉穿刺点不能累及其他病变。

三、应用现状

颈动脉狭窄性疾病尤以动脉粥样硬化类型居多，斑块附壁血栓形成、碎屑脱落是导致脑卒中的主要原因。为预防这类事件的发生，临床医生对于颈动脉狭窄病人应秉承积极预防、妥善治疗的态度。临床上对于颈动脉狭窄的治疗方式，轻中度狭窄病人首先考虑药物治疗。对于中重度狭窄病人，视情况予以手术治疗。而目前国内外对于颈动脉狭窄治疗的手术方式仍然是以CEA与CAS为主。

CEA作为经典的颈动脉狭窄治疗术式，自其应用至今仍经久不衰。随着在颈动脉狭窄外科手术治疗领域的经验积累，CEA术式已相当成熟，诸如神经、肌肉损伤，术中脑卒中的发生率较前已明显降低。而且CEA耗材少、狭窄治疗确切、再发狭窄率非常低、应用范围广等特点让它一直备受临床医生的推崇。CAS的整体创伤小、耗时短、几乎没有颅神经损伤是临床医生与病人的主要关注点。然而在CAS造影、脑保护伞释放、支架释放等操作过程中导致的粥样硬化斑块、附壁血栓等坏死物质脱落是术后再发脑卒中的重要原因，也是制约CAS应用最严重的问题，既往多项RCT研究表明，CAS围手术期的脑卒中风险明显要高于CEA[11-13]。虽然现在已有脑保护伞装置，术后脑卒中情况依然存在。众所周知，CAS术中并不阻断颈动脉血流，由此供应颅内的血流便不可避免地将近心端碎渣样物质运输至颅内动脉致不同程度的动脉栓塞。TCAR是一项基于逆向血流脑保护装置的新兴技术，也是为解决腔内器具操作导致颅内动脉栓塞问题而创造出的新术式。由于其出现的时间相对较晚，操作较CAS复杂，目前其在国内的应用尚未推广。Kashyap等[14]对比了多个中心292例接受TCAR和371例接受CEA的颈动脉狭窄病人发现，即使TCAR病人的自身合并症多于CEA，其术后脑卒中、死亡事件的发生率并不高于CEA，而且颅神经损伤概率明显下降。国外通过对VQI数据库中接受TCAR与CAS病人的临床资料进行分析发现，围术期内TCAR病人的短暂性脑缺血发作、再发脑卒中以及死亡率较CAS病人明显降低[15]。Lackey等[16]回顾分析了TCAR与CEA、CAS病人术后的不良事件发现，接受TCAR病人围术期具有更低的颅神经损伤、心梗、死亡事件发生率。这些研究报道皆指出，TCAR技术具有良好的临床治疗潜力，即使相对于CEA、CAS也并不逊色。

手术方式的选择首先取决于颈动脉狭窄的性质与类型。多发性大动脉炎导致的颈动脉狭窄，是由于免疫反应引起的局部纤维结缔组织增生，病人自身的炎症状态会严重影响手术效果，内膜剥脱或外来支架置入可能会加重自身炎性反应，此时应用切割与药涂球囊是不错的选择。而粥样硬化性颈动脉狭窄则需要明确狭窄的程度和斑块的性质。针对90%以上的极重度狭窄病人，CAS与TCAR手术同样不适合，由于颈动脉本身已经狭窄非常严重，支架置入相对困难。受限于支架主体的径向支撑力，如此严重的狭窄很难被完全解除。如果使用直径较大的密网支架，其对斑块的挤压会造成斑块破裂，增加病人术后脑卒中的概率。这部分病人仍然建议采取CEA术式。另外，斑块稳定性作为近期的研究热点亦应该被临床所重视。不稳定性斑块内部含有巨大的坏死与脂质核心，斑块纤维帽状结构脆弱或已经断裂，若再进行腔内器具操作会大大增加颅内动脉栓塞的风险。临床上医生们可以通过MRI等影像学手段来评估斑块的稳定性，针对不稳定性或稳定性不明确的颈动脉斑块，本中心建议首选CEA。临床上已明确斑块稳定、非极重度颈动脉狭窄的部分病人，建议可以采用CAS或TCAR术式。这部分病人接受腔内治疗的再发脑卒中发生率已相对较低，若采用CEA术式必将加重病人的身体负担，并且CEA手术中的动脉牵拉、组织分离等操作可能损伤神经、破坏斑块原有的稳定性，增加病人脑卒中的风险。虽然现有TCAR结果的报道优于CAS，但TCAR对临床医生和病人都具有更高的要求。CAS手术在局麻下即可完成，只需要主刀医生和1至2名助手。而TCAR由于颈部切开的操作，则需要病人全身状况能够耐受全麻，而开放性手术的人员需求明显多于CAS，手术室的消毒要求也更加严格。在如此高要求的手术室条件下增加放射的辅助设备必将大大增加科室的经费负担，病人承担的费用也将明显增多。

综上来看，CEA依然是不稳定性斑块或极重度颈动脉狭窄病人的首选方式而不可替代。CAS在脑保护伞装置发明和临床医生不断应用、实践的情况下应用更加广泛，各类不良事件的发生率也有所降低。TCAR确实在一定程度上降低了颈动脉狭窄病人术后脑卒中发作的风险，但它同样存在很多条件和要求，这项技术能够真正地在临床广泛推广还需要一定的实践和时间。