复杂腹主动脉瘤的腔内处理策略

郭伟 贺元

Parodi等[1]首次提出了腹主动脉瘤(AAA)腔内修复术(EVAR)。经过近30年的发展，EVAR术的适用范围逐步拓展，不仅仅涵盖了单纯的肾下型腹主动脉瘤，也包括了近肾、肾周和肾上型腹主动脉瘤，甚至是胸腹主动脉瘤。器械的发展和技术的演进使完全隔绝复杂形态的瘤腔、重建多个内脏分支动脉成为可能，也使腔内治疗主动脉扩张性疾病走得更远。有证据表明，对于解剖学形态不佳的AAA，腔内治疗可以获得良好的短、中期结果，但是，病变血管的复杂性仍然制约腔内治疗适应证的推广。本文拟对治疗复杂AAA的各类技术进行简要阐述。

一、复杂AAA的定义

通常意义上说，复杂AAA包括短瘤颈腹主动脉瘤和累及内脏分支动脉的腹主动脉瘤(paravisceral AAA)。从分型来看，又包括近肾型腹主动脉瘤(JRAAA)、肾旁型腹主动脉瘤(PRAAA)和肾上型腹主动脉瘤(SRAAA)。也有部分文献将个别Ⅳ型胸腹主动脉瘤(type IV TAAA)纳入了复杂AAA的范畴。值得指出的是，在2019年的欧洲腹主、髂动脉瘤临床指南中，将短瘤颈腹主动脉瘤(Short neck AAA)，PRAAA和JRAAA统称为JRAAA[2]。据文献报道，JRAAA大概占到了AAA病人总数的15%[3]，并且有30%～40%的AAA病人由于近端锚定区不良而无法接受标准的EVAR术[4]。从解剖形态学上来看，“复杂”意味着需要在处理不良的近端锚定区同时重建内脏分支动脉。一般而言，近端锚定区的直径≤30 mm，长度≥15 mm，成角≤60°，无严重钙化或大面积的附壁血栓的AAA都可以行常规EVAR术并能获得良好的预后，但是AAA病人中符合经典EVAR术解剖标准的比例仅占20%～50%[5]，近半数甚至超过半数的病人为复杂的AAA，需要在术前予以评估，谨慎选择治疗方案。在器材选择得当，操作规范的情况下，采用完全腔内重建的方式依然可以获得理想的临床预后和影像结果。

二、复杂AAA的处理策略

复杂AAA处理的难点主要体现在对瘤体的近端锚定区的充分评估以及内脏分支脉、肾动脉的合理重建上。近端锚定区的条件以及内脏分支动脉重建的方式与术后I型内漏的发生率，主体支架的移位、远期的分支支架通畅率和二次干预率密切相关[6]。随着器械的改进与技术的进步，腔内修复AAA的技术日趋成熟，包括以烟囱支架为代表的平行支架、开窗型支架以及分支型支架等不同的器械设计理念用于临床应用的报道已不少见，为完全腔内重建带来了更多的选择。

1.平行支架技术：平行支架技术包括烟囱支架、潜望镜技术、三明治技术和八爪鱼支架等多种形式，以烟囱型支架为代表。烟囱技术最早被应用于错误覆盖肾动脉以及弓上分支动脉的挽救性手术中，后来逐渐被应用到JRAAA的腔内修复手术中。烟囱技术的实施主要基于常规的腔内器材，与主体支架并行释放，从一定程度上延长了近端锚定区，克服了锚定区不足的缺点。这项技术简便易行，从血流动力学的角度也存在一定的合理性，但是缺点也显而易见。烟囱支架通过将主体支架撑开，保留了分支动脉的血流，但是由于主体支架近端与烟囱支架开口并行，也增加了IA型内漏的可能性。一般而言，烟囱支架置入的数量越多，内漏的风险也越高。因此，烟囱支架更多地被应用于急诊或无条件实施开窗支架时的高风险病人。Taneava等[7]报道了PERICLES注册研究中67例采用烟囱技术治疗SRAAA病人的2年随访结果，30天死亡率为6.1%，总体死亡率为16.4%，ⅠA型内漏的发生率为13.4%，烟囱支架的阻塞率为9.5%。Stenson等[8]发起的前瞻性临床研究，历时3年，共纳入62例病人，采用烟囱技术治疗肾周及SRAAA，其内漏发生率为11.2%(ⅠA型8%，ⅠB型1.6%)，烟囱支架的通畅率为97%。虽然基于已有的文献报道，烟囱支架的I型内漏率约为10%左右，但是采用烟囱技术重建内脏分支动脉仍是谨慎的选择。单纯采用“潜望镜”技术以及“三明治”技术治疗复杂AAA的研究很少。

近2年，采用“八爪鱼”技术修复复杂AAA的临床研究亦有报道。“八爪鱼技术” 最初由Kasirajan[9]提出，通过将3～4支自彭式外周血管支架并行置入分叉型主体支架的短腿，来重建多个内脏分支动脉。分叉型主体支架可采用GORE公司的EXCLUDER支架或者是美敦力公司的ENDURANT Ⅱ支架，重建内脏分支动脉则多选择Viabahn支架[10]。从发表的文献来看，“八爪鱼支架”多应用于Ⅳ型胸腹主动脉瘤的治疗。由于外周支架并行置入了主体支架的短腿，所以从某种程度上来说，“八爪鱼支架”向上延伸了近端锚定区，克服了近端锚定区解剖不良的缺点，并且从一定程度上也降低IA型内漏的风险。但是，“八爪鱼技术”实施难度较大，手术时间较长。同时，多支分支血管支架并行置入后，也存在支架间内漏(gutter leak)、支架移位、受压后狭窄甚至闭塞的风险。因此，“八爪鱼技术”通常被用于高风险的急诊TAAA病人。Anahita等[11]报道了美国麻省总院采用八爪鱼技术治疗复杂TAAA的单中心研究：21例病人，平均手术时长为8小时，放射时间为164分钟，对比剂用量为182 ml，失血量为807 ml。技术成功率为90%，围手术期不良事件发生率：截瘫13.3%，急性肾损伤19%，心梗4.9%，肠道缺血4.8%。中期随访时间13.5个月，Ⅰ型内漏发生率为9.5%，支架通畅率为93.8%。该技术在的临床应用还处于探索阶段，远期结果仍需要大量病例随访。

2.开窗技术：开窗技术近年来逐渐成为腔内治疗复杂AAA的主流方法。开窗型支架最早应用于1999年[12]，以COOK公司的ZENITH支架系统为代表。20年来，开窗技术在全球的应用发展迅速，包括制定开窗、预开窗、3-D打印引导的原位开窗技术均有报道[13]。一项前瞻性研究表明，开窗型支架的术后死亡率与常规EVAR术类似[14]。开窗技术的基本原理是经主体支架上的“窗口”，选入目标分支动脉释放分支支架。开窗型支架对病变的解剖条件要求较高，这种技术更适用于重建解剖形态较好JRAAA的双肾动脉，而非累及主动脉瘤的内脏动脉。手术过程中，需要确保主体支架上的“窗口”与目标分支动脉的开口对合精准，因此，在某些内脏动脉区域合并有严重弯曲的主动脉，开窗支架的应用比较困难。已有的文献表明，在经验丰富的医学中心，开窗技术可以作为腔内治疗复杂AAA的首选方式[15]，其总体技术成功率为82.8%～100%，30天死亡率为0～6.7%，30天后死亡率为0%～50%，分支血管的1年通畅率为91.8%～97.1%，平均随访3～60个月，二次干预率在0～57.4%[16]。

尽管开窗技术总体成功率较高，远期术后并发症率低，具有较好的安全性和有效性，但仍存在一些缺点，如商业化产品单一(目前仅有COOK公司的ZENITH系统定制支架)，费用昂贵，定制等待周期长、无法应用于急诊手术病人、操作难度大等等。Farber等[17]报道了美国2013年～2015多中心应用P-branch治疗JRAAA研究结果，共30例病人，平均随访28个月，技术成功率为98%，30天死亡率为0%，肾动脉通畅率为88.6%，二次干预率为32%。de Niet等[18]报道了全球最大的Anaconda开窗型支架的最新临床研究结果，纳入2010年～2018年11个中心的335例病人，手术的总体成功率为88.4%，IA型内漏率为6.9%，分支血管的通畅率为92.7%，再干预率为19.1%，30天死亡率为4.2%，总体死亡率为11.6%。除了商业化的开窗型支架，很多中心也采用“预开窗” 或者是“原位开窗”的方式进行内脏分支动脉的重建。

对于多分支内脏动脉受累的SRAAA以及IV型TAAA，全球的医学中心大多选择“开窗+分支支架”结合的技术，可以更加安全、高效地解决问题[19]。相较于单纯的开窗型支架，开窗+分支支架的灵活性更大，对内脏分支动脉解剖形态的要求也更低。WINDOWS研究是目前世界上最大的应用“开窗+分支支架”的多中心、前瞻性临床研究[16]，共纳入268例复杂腹主、胸腹主动脉瘤病人，技术成功率为85%，术后的透析率为5.6%，30天死亡率为6.7%，二次干预率为11.6%。Gallitto等[20]统计了88例采用开窗/分支支架治疗的TAAA病人(45例为Ⅳ型TAAA)，30天死亡率为5%，随访12/24/36月，30天后死亡率分别为11%、25%和30%，支架通畅率分别为92%、92%和92%，二次干预率分别为15%、15%和17%。不仅是主动脉真性瘤，开窗+分支型支架在复杂的夹层后主动脉瘤中的应用也有报道。初步的临床研究结果提示，其技术成功率一般在93%～100%，30天死亡率在2.3%～5.6%，随访期间(11～43个月)的生存率为70%～88%，分支支架通畅率为95%左右[21]。Tenorio等[22]比较了美国多中心应用开窗+分支支架治疗夹层动脉瘤和真性胸腹主动脉瘤的结果，其成功率分别为99%和100%，随访24个月，内漏率发生率分别为43%和76%，脊髓缺血率分别为3%和2%，支架的通畅率分别为97%和95%，再干预率为分别33%和42%。表明开窗+分支型支架在腔内治疗复杂的夹层后TAAA的应用中有广阔的前景。

3.分支型支架：分支型支架腔内重建内脏动脉是另一种思路。技术实施的关键是瘤腔内有足够的空间可供多分支支架完全展开。COOK公司的T-branch是目前唯一的可用于直接治疗复杂主动脉瘤的商业化多分支支架[23]，全球置入总数逾千例。目前，T-branch在我国仍无法直接应用于临床，新的国产多分支支架亟待上市。近年来，多分支支架也逐渐由单纯的外分支支架向开窗支架+外分支支架，内嵌分支支架+外分支支架的方向发展，以适应更加复杂的解剖学结构[24]。治疗的疾病也由真性的腹主、胸腹主动脉瘤向夹层动脉瘤扩展。虽然越来越多的夹层动脉瘤采用完全腔内的方法进行干预治疗，但是与单纯的扩张型主动脉瘤相比，术后并发症率以及远期通畅率，再干预率仍有待改善[21-22]。

三、总结

随着新技术、新器械的不断发展，不良的近端锚定区以及内脏分支动脉在很大程度上已不再是AAA、IV型TAAA腔内修复术的禁区。血管外科医师在实施手术前应结合病人病变情况、自身的经验及医院硬件设施来合理选择腔内治疗的方式。未来，开窗+分支以及多分支支架应是主动脉腔内修复术的发展方向。有理由相信，随着新器械、新技术的不断迭代，相应的临床证据不断积累，最终可以实现复杂AAA的完全腔内修复。