体外膜肺氧合辅助下支气管镜介入治疗危重型新型冠状病毒肺炎合并重度气管狭窄麻醉管理一例

郝泉水 游丽娟 吴耀华

病人，女，54岁，身高163 cm，体重56 kg。因“呼吸困难2个月余，昏迷1天”于2020年2月9日入院，3个月前因农药中毒在我院ICU行气管插管有创呼吸机治疗5天，出院后出现喘鸣、失音，逐渐加重咳嗽、咳痰、呼吸困难，术前胸部CT：双肺感染，气管上段重度狭窄。支气管镜检查提示：气管重度狭窄，气管镜不能通过。查体：神志清楚，查体合作，呼吸促，因疫情未行心肺听诊，张口度3指，Mallampati 分级 Ⅱ 级，甲颏间距约6.0 cm。门诊新型冠状病毒核酸检测呈阳性，收入我院治疗，入院后急查血气示：pH 7.172，Lactate 1.3 mmol/L，PO2162 mmHg，PCO2116.2 mmHg，BE 8.95 mmol/L。入院诊断：新型冠状病毒肺炎；气管上段重度瘢痕狭窄；呼吸衰竭；肺性脑病；气管瘢痕松解术后；农药中毒史。入院后间断给予无创呼吸机辅助通气，同时配合抗感染、抗病毒及对症支持治疗。住院期间，曾2次出现窒息症状甚至心跳骤停，病情变化情况如下：病人住院期间于2月24日无明显诱因出现心跳骤停，给予胸外按压及无创呼吸辅助通气治疗及静脉用血管活性药物等抢救治疗，生命征逐渐恢复；于3月4日夜间无明显诱因出现突发呼之不应，呼吸暂停，紧急实施无创呼吸机辅助呼吸，同时抽取动脉血气，数分钟后病人清醒。

根据病人术前检查和肺部炎症恢复情况，通过CT初步获得气管特点如下：狭窄段长度约3 cm，最窄部位直径约2 mm，距声门约3 cm，距离气管隆突约5.5 cm。术前讨论由黄冈市中心医院医务科组织，大别山区域医疗中心湖南重症医学科及我院麻醉科和呼吸科共同讨论，决定治疗方案：床旁体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)辅助无呼吸全身麻醉下行气管狭窄扩张及支架置入术。手术地点在大别山区域医疗中心湖南重症医学科隔离病房。参与手术的医护人员均采用规范的三级医疗防护措施[1]：穿戴一次性工作帽、医用防护N95口罩、防护目镜(防雾型)、防护服、工作服外套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套，穿一次性长筒鞋套、正压式头套。湖南重症医学科ECMO团队建立ECMO，采用V-V模式，15∶50静脉单次注射100 U/kg肝素后，持续静脉输注肝素10 U/(·kg·h)，同时预充ECMO。行局部麻醉，超声引导下右侧颈内静脉置入体外循环动脉导管，置入深度12 cm，右侧股静脉置入体外循环静脉导管)，置入深度38 cm，连接ECMO后16∶30开始运行，流量3.0 L/min，FiO250%，气流量1 L/min，靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，间断注射苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，手术操作医师经纤维支气管镜检查发现声门下约30 mm可见气管重度狭窄，最窄处直径2 mm，气管镜无法通过，沿气管镜置入波士顿50350球囊扩张导管分期扩张2次，至气管镜越过狭窄处，检查狭窄长度约30 mm，吸净气管内黏液及分泌物，直视下于狭窄处释放波士顿覆膜支架，检查支架膨胀满意，气管通畅度可，退出气管镜，手术结束，术中BP 90～120/50～65 mmHg，HR 75～120次/分，SpO293～100%，手术顺利，手术历时60 min。置入气管支架后停止药物输注，待病人苏醒，密切观察咳嗽、呼吸、血氧饱和度，继续ECMO运行维持。3月15日17∶00停止ECMO运行，拔除管路。3月18日病人自觉呼吸顺畅，无不适，憋喘症状明显好转，转入普通隔离病房继续治疗。术后连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性，复查胸部CT提示肺部感染有所好转，于4月1日出院，出院后随访1周，无不良主诉。

表1 术前及术后动脉血气分析

对参与该例手术的所有医护人员自2020年3月15至3月30日期间的感染情况，进行感控调查，结果未发现新型冠状病毒肺炎病例。

讨论新型冠状病毒的直径60～140 nm，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播方式，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能[2]。新型冠状病毒感染可引起肺部和全身炎症，导致高危病人多器官功能障碍。急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭是新型冠状病毒肺炎加重期常见的并发症[3]。本例病人因感染新型冠状病毒，气道充血水肿，狭窄情况进一步加重，痰液堵塞气管引起呼吸不畅，窒息引起两次心跳骤停，经多学科会诊评估，此例病人气管狭窄段距离隆突较近，无法在气管切开插入气管套管后行气管支架植入术，气管切开后易引起瘢痕进而有引起继发性气管狭窄的风险[4]，且气管切开会增加医务人员的新型冠状病毒感染风险，因此气管支架置入术是此例病人的首选治疗方法[5]。如何保持机体的供氧、气管狭窄的程度、部位、及通气困难严重程度是麻醉医生选择麻醉方式时必须充分考虑的[6]。因病人气道狭窄，无法选择传统的呼吸支持技术，ECMO是一种呼吸循环支持技术，其原理是经导管将静脉血引到体外，在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回病人体内，通过体外血液气体交换模拟体内氧合作用效果，保证维持生命所需的足够氧气[7]，因此通过ECMO技术特点可解决该病人的术中氧供问题。

考虑新型冠状病毒的传染性，麻醉医生应常规实施三级防护，ECMO转机期间，无呼吸状态，降低了感染风险，同时气管支架置入一般手术时间短，且以局部操作为主，因此静脉麻醉可满足手术需求。气管狭窄手术麻醉时气道管理是临床麻醉的重点及难点，ECMO技术很好地解决了供氧问题，有效避免窒息风险，但ECMO设备昂贵，花费高，且需相应的专科团队，无法常规普及。术后参与手术医务人员应常规隔离14天，进行新型冠状病毒肺炎筛查。此次疫情期间，国家非常重视对重症及危重症新型冠状病毒肺炎病人的救治，此病人的成功救治离不开国家的支持和医务人员的全力付出。

综上所述，危及生命的严重气管狭窄合并新型冠状病毒肺炎病人，需做好完善的术前准备和防护措施，支气管介入治疗是关键技术，必要时辅助ECMO技术，可提高围术期安全性，降低死亡率。