3D腹腔镜下经浆肌层切除胃窦脂肪瘤

张传灼 顾春林

病人，男性，51岁。因中上腹部胀痛不适3个月余于2019年1月2日就诊于我院普外科，以进食后胀痛明显，2小时候后逐渐缓解，无呕吐。体格检查：无贫血貌，腹平软，全腹未触及压痛、反跳痛，未及包块，肠鸣音5次/分。实验室检查：血常规：WBC4.50×109/L，RBC4.46×109/L，HB135 g/L，粪常规：OB(-)，ALB38.9 g/L，AFP(-)，CA19-9(-)，CEA(-)。腹部CT检查提示胃窦部占位，脂肪瘤可能，大小40 mm×35 mm，无蒂(图1)。胃镜检查提示胃窦黏膜下病变，间质瘤？超声胃镜检查提示：胃窦黏膜下隆起，脂肪瘤可能(图2)。初步诊断为胃窦黏膜下病变，脂肪瘤可能。于2019年1月9日全麻下行腹腔镜手术。采取4孔法，术中可见胃窦前壁略隆起，术中行胃窦隆起表面浆膜肌层切开，可见胃黏膜下与肌层间脂肪瘤，完整剥离脂肪瘤，再行浆肌层连续缝合，术中无出血(图3、4)。术后病理检查：胃窦黏膜下脂肪瘤，大小3.8 cm×2.7 cm×1.7 cm(图5)。术后第2天进食流质，第3日进食半流质饮食，术后第4日出院。

讨 论

胃脂肪瘤是一种起源于胃间叶组织的极少见的胃良性肿瘤，发病年龄多位于50～60岁，发病原因尚不明确，发病年龄较大，相对于遗传、先天发育不良等先天因素，后天因素如炎性反应刺激、组织淋巴供应及血液循环障碍引起局部脂肪沉积可能是其发病的重要因素[1]。胃脂肪瘤由分化良好的脂肪组织和纤维组织组成，生长缓慢，常见于胃窦部，90%位于黏膜下层，少数位于浆膜下。本例胃脂肪瘤位于胃窦部黏膜下层。胃脂肪瘤十分罕见，约占消化道良性肿瘤的4%～5%，占胃肿瘤的1%[2-3]。胃脂肪瘤多单发，且无蒂，直径较小的胃脂肪瘤基本无症状，直径超过2 cm者可有临床症状，如上腹疼痛、进食后腹胀，直径超过3 cm的巨大的脂肪瘤也可压迫黏膜而导致溃疡，可并发呕血或黑便，若脂肪瘤位于胃窦部且较大，可脱垂到幽门或十二指肠，出现梗阻症状[4-5]。本例病人主要症状为进食后胀痛，2小时后逐渐缓解，分析其原因可能与其病变位于胃窦部，进食后胃蠕动收缩挤压，胃窦部出口梗阻引起，2小时后胃逐渐排空，疼痛好转。有研究认为，向胃腔生长的胃黏膜下脂肪瘤，可能会对胃黏膜上皮造成反复损伤，从而出现异型增生，导致胃癌[6]。因此，术前对于胃黏膜有异常的推荐组织病理学检查排除胃癌[7]。

胃脂肪瘤症状体征不典型，无法通过症状体征进行诊断，容易误诊、漏诊。疑诊胃脂肪瘤时可选用的检查方法包括CT、MR及上消化道造影等。胃脂肪瘤CT表现为类圆形低密度影，CT值在-60～-120 HU[8]，此类放射影像检查对较小的脂肪瘤定位、定性均欠准确且容易漏诊，并且无法显示瘤体位于胃壁的层次结构。胃脂肪瘤在普通胃镜下表现为表面光滑、质地柔软的黄色隆起性病变，但并无特异性，不能与胃间质瘤等其他黏膜下病变鉴别。有研究表明，经腹壁超声检查可用于鉴别93%的胃黏膜下肿瘤[9]，但其对于直径较小肿瘤鉴别价值较小。超声胃镜可检出直径<2 cm的肿瘤，能清晰显示胃壁的层次结构及邻近组织和脏器，并能根据病变起源层次的不同及回声特征，初步明确其性质。超声内镜下胃脂肪瘤与间质瘤在病变部位、大小、起源层次、生长方式和内部回声上均有显著差异。因此，超声胃镜是目前公认的诊断及鉴别胃黏膜下病变最佳方法，对胃脂肪瘤及间质瘤的鉴别具有重要价值。

较小的无症状的胃脂肪瘤无需治疗，随诊即可。较大或者有症状的脂肪瘤需要治疗，但选择何种治疗方式仍存争议。传统的治疗方式为开腹胃部分切除术。随着内镜技术的发展，经内镜黏膜下剥离术(ESD)、内镜下黏膜切除术(EMR)逐渐成为一种常见的治疗方式。开腹胃部分切除术手术创伤较大，术后恢复慢。ESD主要并发症是出血和穿孔，胃ESD术后出血和穿孔率分别为3.6%和2.7%[10]，所以对于直径超过2 cm的胃脂肪瘤是否选择ESD仍存在很大争议。腹腔镜下经浆肌层切除胃脂肪瘤报道较少。本例病人术前CT检查评估大小为40 mm×35 mm，由于瘤体较大且无蒂，所以未采取ESD而选择腹腔镜下经浆肌层切除胃脂肪瘤手术。这种微创手术方式可通过3D高清系统寻找胃脂肪瘤部位，打开胃浆肌层，剥离脂肪瘤，然后间断缝合胃浆肌层。通过本例手术，我们体会如下：(1)不损伤胃黏膜组织，术后不会出现消化道出血、穿孔；(2)不切除胃组织，创伤较小，术后第2天即可进食，术后恢复快；(3)直径较大胃脂肪瘤、浆膜下脂肪瘤难以行ESD手术时，可考虑行腹腔镜下经胃浆肌层切除术；(4)胃体脂肪瘤行胃部分切除术后不会引起胃腔狭窄，而贲门及幽门的脂肪瘤，行部分切除及闭合术后可能引起贲门、幽门狭窄梗阻，此时选择腹腔镜下经浆肌层切除胃脂肪瘤可行。