左颈清术后合并双侧乳糜胸及肺炎一例

李永康 王南鹏 杨能红

病人，女，69岁。发现甲状腺结节10余天于2019年7月5日入院，体格检查：左甲状腺触及一硬结，约4.0 cm×1.0 cm，随吞咽上下移动，右甲状腺触及腺体增厚，未扪及肿块。左颈部可扪及一2.0 cm×1.0 cm淋巴结，质韧，可推动，边界清楚。颈部增强CT检查提示：甲状腺左侧叶占位，具有恶性征象；左侧颈后区皮下结节，血管瘤可疑，增大淋巴结可疑。甲状腺彩超检查：甲状腺左叶低回声结节，TI-RADS:4b类。行甲状腺癌根治术(全切+中央区、左颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫)，术后48小时出现咳嗽、咳痰及肺部湿啰音，行胸部CT检查(图1)：双肺下叶感染；双侧胸腔积液(右侧为著)；胸壁皮下间隙区积气。予以行右侧胸腔穿刺引流，引流出大量乳白色液体，引流液乳糜试验呈阳性，并予以禁食、抗炎、充分引流、营养支持等对症治疗。1周后复查胸部CT(图2)：右侧胸腔未见引流液形成，左侧较前吸收。结合情况予以拔除右侧胸腔引流管。

讨论胸导管或淋巴管主要分支破损引起乳糜液溢出，即为乳糜漏，作为颈部手术的发生率不到2%，其产生原因是在施行颈清术中损伤颈段胸导管或右淋巴管所致。乳糜胸的发生率更低，单侧多见，双侧较罕见。乳糜漏是甲状腺癌颈清术后罕见的严重并发症之一[1-2]。

正常情况下，胸导管起至乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，上行至第5胸椎高度向左斜行，沿脊柱左前方上行，收集双下肢、盆腔、腹壁及其内脏、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢、左半头部的淋巴。右淋巴导管引流右上肢，右胸部和右头颈部的淋巴。中央乳糜池至胸导管的淋巴管中的淋巴因含乳糜微粒而呈乳白色，其他部位淋巴管中的淋巴液呈无色透明液体。故一般情况下术侧头颈部淋巴管损伤可导致同侧乳糜胸[3]。但也有部分存在颈部淋巴管变异的可能，导致双侧乳糜胸，国内亦有关于胸导管部分变异的报道。

本例术中见左侧颈部淋巴管及颈胸段胸导管多支交织成网状改变，且异常增粗。分别结扎淋巴管各分支及颈胸段胸导管，彻底止血并放置颈部引流管后关闭创面。术后出现双侧乳糜胸，其原因包括以下几个方面：(1)颈清术后导致双侧乳糜胸，考虑右侧胸导管变异可能，结扎后导致胸腔内导管压力增加破裂导致[3-4]；(2)颈部淋巴液通过颈部间隙流至相应侧胸腔内[4]。病人术后并发双下肺肺部感染，结合胸腔积液细菌培养试验结果考虑双侧胸腔乳糜漏为直接致病因素。

颈清术后导致乳糜胸，尽管再次手术结扎治疗，再发乳糜漏的几率较大，应首选保守治疗[2]，予以禁食、生长抑素促进瘘管愈合、营养支持、局部加压包扎、纠正水电解质平衡，若乳糜漏较多，必要时可行胸腔穿刺引流。若短期治疗效果不佳，必要时行腔镜胸导管结扎术，淋巴管静脉吻合术、胸膜粘连术等[5-6]。