ANCA 相关性血管炎行双重血浆置换二级滤器高压力的护理应对

杨健萍，张 静，朱亚梅，杨家慧

（江苏省人民医院，江苏210029）

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)是一组血清ANCA 阳性，临床表现为多系统小血管炎性损害的疾病。AAV 常累及肺部及肾脏，肾脏损害多表现为急性肾炎。在疾病的急性发作期，特别是危及病人生命的临床症状出现时，治疗的关键是快速诱导疾病的缓解，减轻及逆转脏器损害，方法包括大剂量甲泼尼龙联合免疫抑制剂治疗。尽管目前诊断技术及治疗方法不断改进，仍有相当部分病人由于严重并发症导致死亡，或出现终末期肾病(ESRD)，严重影响病人远期预后。国外资料显示，5 年内20%病人出现ESRD［1］，而国内资料则显示1 年和3 年肾存活率分别为66.8%和58.5%［2-3］。就诊时即有明显肾功能损害者预后更差，且对药物治疗反应不佳。目前发现的ANCA 主要有两种类型，即针对中性粒细胞胞质嗜中性颗粒及单核细胞溶酶体髓过氧化物酶(MPO-ANCA)及针对蛋白酶3(PR3-ANCA)的抗体。目前认为ANCA在疾病的发病中起重要作用，且抗体滴度与疾病的活动度密切相关［4］。因此，临床实践中也采用体外循环血液净化方法从循环中迅速清除致病性抗体,以期诱导疾病的缓解。血浆置换(PE)是一种常用的清除自身抗体的方法。其优点是简便易行，缺点是其清除非选择性，丢失大量血浆蛋白，需补充大量人体白蛋白或血浆［5］。在此基础上的改进方法为双重血浆置换(DFPP),即先采用血浆分离器(一级滤器，膜孔0.2～0.5 μm)将血浆分离出来，再经过血浆成分分离器(二级滤器,膜孔0.01～0.02 μm)滤过，分子量较小的血浆成分(主要为白蛋白及小分子蛋白)被二级滤器滤出后回输体内，而分子量较大的血浆成分(主要为免疫球蛋白,包含自身抗体)被截留而丢弃。ANCA 相关性血管炎主要是髓过氧化物酶（MPO）、蛋白酶（PR3），PR3 是相对分子质量约为29×103的弱阳离子糖蛋白，而MPO 是相对分子质量为150×103的阳离子糖蛋白[6],二级滤器EC-20W,孔径0.01 μm，所以血液中抗原、抗体、免疫复合物、炎性因子等易致二级滤器跨膜压（TMP）升高，影响血浆的滤出,影响治疗效果。我院血液净化中心在二级滤器入口、出口处分别连接Y 型管，入口处Y型管侧支连接生理盐水，出口处侧支连接废液袋，运用生理盐水冲洗二级滤器等方法，有效降低二级滤器压力，有效完成治疗。现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017 年8 月―2018 年12 月我院肾内科共收住12 例确诊为ANCA 相关血管炎伴肾功能不全病人，其中男4 例，女8 例，年龄54～77 岁，平均67.8 岁，隔天进行双重血浆置换，每例行2～4 次，共行DFPP 治疗30次，所有病人或其家属均签署知情同意书。每个病人做自身对照，传统方法为对照组，改良方法为试验组，传统方法和改良方法先后顺序随机，排除病人多余奇数例次，共形成对照组、实验组各13例次。

1.2 DFPP 方法 机器均采用日本旭化成血液净化设备Plasauto∑，均采用静脉留置双腔导管作血管通路，DFPP 采用血液净化装置，一级滤器为血浆分离器OP-08W（Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，面积0.8 m2,孔径0.3 μm），二级滤器为血浆成分分离器EC-20W（Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，面积2.0 m2，孔径0.01 μm)，管路是机器配套特定的DFPP 管路。采用低分子肝素抗凝，使活化凝血时间延长1 倍以上。血流量设置为120～150 mL/min，一级滤器分离血浆的速度30～40 mL/min（每小时循环血液总量的25%～30%）。二级滤器弃血浆的速度为3～4 mL/min（占分离血浆的10%），每次双重血浆置换丢弃的病理血浆量为500 mL，补充4%白蛋白500 mL 或血浆500 mL。

1.3 治疗方法

1.3.1 预冲 对照组：按照机器程序选择补液式双重血浆置换方式，根据提示正确安装血浆分离器、血浆成分分离器、血液管路。按照机器操作流程预冲滤器及管路。试验组：选择和对照组相同的治疗方式，按机器程序安装血浆分离器、血浆成分分离器、血液管路，在二级滤器入口处、出口处分别连接Y 型管进行改良，Y型管由明月牌一次性使用静脉营养袋里加药液导管部分组成，入口处Y 型管连接血浆分离管路和二级滤器入口，侧支用于连接生理盐水，出口处Y 型管连接二级滤器出口和废弃血浆管路，侧支备用连接废液袋（这里的Y 型管本中心已申请使用新型专利）。两组完成安装后，按照机器提示，行全自动预冲。血浆置换机在全自动预冲过程中，仔细研读OP-08 血浆分离器，EC20W 血浆成分分离器中文说明书，用3 000 mL 含150 mg 肝素的生理盐水，按照机器全自动双重血浆置换预冲程序，以血泵100 mL/min 速度排尽血浆分离器膜内、膜外气体，然后排除血浆成分分离器膜内气体，膜外空气。试验组装置见图1。

图1 改良式双重血浆置换示意图

1.3.2 配制置换液 遵医嘱准备血浆置换液——4%人血白蛋白溶液500 mL 或者血浆500 mL，核对白蛋白的批号、发票号等，将20%的人血白蛋白100 mL 加入400 mL 的林格氏液中配制成4%的白蛋白溶液。血浆在使用前必须2 人核对血浆袋上的各项信息，确认血浆的质量和用量，血袋完好无损。4%的白蛋白溶液现用现配，血浆现取现用。

1.3.3 治疗 双重血浆置换整套装置准备就绪后，运用低分子抗凝剂，将血路管动、静脉端与中心静脉双腔管的动、静脉端相连接，开启血泵以80 mL/min 的速度引血开始体外循环治疗,并根据医嘱设定一级分离血浆速度、二级弃浆速度和补置换液速度，点击“开始”键开始置换血浆。此时需要密切观察机器动脉压、静脉压、跨膜压TMP1 和TMP2 的变化，以及病人生命体征的变化。跨膜压TMP1 对应一级滤器跨膜压，范围-100～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,跨 膜 压TMP2 对应二级滤器跨膜压，机器范围-50～400 mmHg，实际治疗过程中，在低分子抗凝剂作用下，动脉压、静脉压、一级TMP1 压力都在限定范围内，治疗开始到结束压力变化范围较小，不超过20 mmHg,不影响治疗，而二级TMP2 随着治疗的进行，会进行性增高，两组共26 例次进行双重血浆置换治疗，TMP2压力均逐渐升高，TMP2 压力达到300～350 mmHg，共计11 例，接近机器TMP2 高限域值，操作具体TMP2 压力范围见表1。

2 结果（见表2）

表2 两组治疗情况比较 单位：例

3 TMP2 高压力护理应对

减少二级滤器弃血浆的速度，由3～4 mL/min 降至2.5～3.0 mL/min，使弃浆/分离≤10%，适当延长治疗时间，缓慢弃血浆，通常TMP2 可以下降30 mmHg,维持TMP2 压力在301～350 mmHg,继续治疗操作。当二级滤器TMP2 压力高时，上述方法只能短暂缓解压力，但压力依然高，TMP2 维持在350 mmHg 左右，无法继续治疗时，考虑治疗耗材昂贵，回血重新更换、预冲二级滤器需要花费人力、时间、金钱，给病人带来恐惧、焦虑心理。我中心采用日本旭化成血液净化设备Plasauto∑全自动程序行DFPP，血浆管路为一体机，无法更改手动方式予生理盐水冲洗二级滤器[7]，所以本中心进行改良，停止二级滤器治疗程序，不影响一级滤器内血液运转，在二级滤器血浆入口侧支连接生理盐水，另一端二级滤器血浆出口处侧支连接废液袋，借助挤压袋装生理盐水500 mL 冲洗二级滤器，通过重力及一定压力，迅速使堵塞二级滤器膜孔的致病抗体、脂蛋白、凝血因子等相关应子从出口侧支排除到废液袋，计时1～2 min，夹闭二级滤器血浆入口、出口侧支。继续开始二级血浆治疗程序，全过程只需一名护士操作，简单、安全、快速、有效，整个操作在密闭的管路中进行，不违反无菌原则。

AAV 是一种自身免疫性疾病，临床有发热、贫血、肺损害、肾损害等症状，检查发现C 反应蛋白增加、红细胞沉降率增快，血液中有抗原、抗体、免疫复合物、炎性因子等。其中肾脏是原发性小血管炎最常见受累器官。ANCN 抗体阳性和外周血高迁移率族蛋白-1（HMGB1）对其诊断具有意义，因此早期进行ANCN抗体和HMGB1 检测有助于诊断，及时综合治疗后可改善预后。AAV 肾脏损害病人就诊时表现为急性肾炎，极少数起病隐匿，由于血管炎导致肾脏分期分批受累，肾脏损害表现为不同阶段、不同病变同时存在［8-9］。DFPP 能迅速清除病人血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情迅速缓解[10]。

ANCN 抗原成分有许多种，包括蛋白酶3、髓过氧化物酶、组蛋白酶、乳铁蛋白、杀菌／通透性增加蛋白、人白细胞弹力蛋白酶、天青杀青素等，但研究较清楚的主要是MPO、PR3，PR3 是相对分子质量约为29×103的弱阳离子糖蛋白，而MPO 是相对分子质量为150×103的阳离子糖蛋白[6],二级滤器EC-20W,孔径0.01 μm, 所以血液中抗原、抗体、免疫复合物、炎性因子等易致二级滤器TMP2 压力升高，影响血浆的滤出，在二级滤器入口处、出口处分别连接Y 型管进行改良，方便TMP2 压力高时，予生理盐水500 mL 冲洗，方法简单、安全、快速、有效。实验组均完成血浆置换治疗量，且可缓解操作护士的紧张压力和病人病情。