基于混合研究视角的住院病人自杀事件中第二受害者体验和支持需求调查

谭 蓉，胡德英，罗凯燕，陈叶玲，閤秀玲，杨 青，姚 芹，姜 攀

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430022）

近年来，随着综合医院病人自杀问题逐渐引起重视，研究者在探索如何预防病人自杀的同时，也开始关注病人自杀问题背后的医护人员。病人自杀这一不良事件，不仅给病人及其家属带来痛苦，也给医护人员带来各种应激性心理创伤，进而可能潜在影响整个护士群体的情绪状态，导致整体护理质量下降[1-4]。Wu等[5-6]将医疗不良事件中同样受到身心伤害的医务人员定义为第二受害者。临床一线护士与病人接触最为密切，更易受到病人自杀事件的不良影响，成为自杀事件中的第二受害者。因而，研究病人自杀事件中第二受害者的体验，对促进护士心理健康，缓解护士职业压力，避免产生职业倦怠具有重要的意义。但是，以往关于护士经历自杀事件的质性研究，主要单方面侧重于护士的心理状况或情绪体验，鲜少访谈护士的支持需求以及支持的获取途径[1,4,7]，而且目前“第二受害者”这一术语仅在医疗不良或病人安全等事件[8-9]中广泛应用，对自杀事件中第二受害者的支持需求研究尚未见报道。因此，本研究基于混合研究视角，在质性研究的基础上了解综合医院护士群体经历病人自杀事件后的身心体验及支持资源，辅以量性研究，进一步探讨第二受害者支持资源现状，以及存在的问题和改进方向，以期为改善护理人员的心理健康状况、提供良好的支持体系、制定完善的自杀不良事件管理政策提供借鉴与参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 质性研究 采用目的抽样法进行访谈，于2018年12 月—2019 年1 月选择我院值班期间经历过病人自杀事件的护士。样本收集以资料饱和、不出现新主题后停止。共访谈15 名护士。根据4 项纳入标准选取参与研究的护士：①医疗机构正式在岗护士；②至调查之日止近2 年时间内值班期间发生病人自杀事件；③受访者表达能力良好；④愿意接受访谈。

1.1.2 量性研究 采用便利抽样法和整群抽样法进行问卷调查，研究者在本院护理部领导协助下，与湖北省8 所医院的护理部领导进行沟通，征得其同意后，于2019 年5 月将问卷链接发给其所在医院护士参与调查。样本量根据问卷条目的5～10 倍来计算，即100～200 份问卷即可，但由于综合医院病人自杀的小概率性以及自杀问题的敏感性，应答率较低，为避免遗漏任何可能成为潜在第二受害者的护士，以及确保研究所需的样本量。本研究纳入了8 家医院所有自愿参与调查的在岗护士为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 质性研究 根据研究目的进行相关文献回顾，初步拟定访谈提纲，对2 名经历病人自杀事件的护士进行预访谈。根据预访谈结果修改并形成最终访谈提纲，即：您可以讲讲当时发生病人自杀这件事情的详细经过吗？发生这件事后，您觉得对您的生活和工作有什么影响?发生这件事后，您对护士职业的看法有改变吗?发生这件事后，您觉得需要什么支持吗？最希望得到什么类型的或从谁那里得到支持？每个中心问题附带3 个或4 个辅助问题，鼓励受访者表达想法，研究者适时进行追问和推进并予以回应。每例受访者的访谈时间为20～40 min。在征得受访者同意后对访谈过程进行录音。

1.2.2 量性研究 采用问卷调查法。①一般资料问卷：内容包括护士所在医院的名称、所在科室、性别、年龄、学历、职称、职务、从事护理工作年限、是否见证过自杀事件、是否经历过自杀事件。②病人自杀事件中第二受害者体验和支持需求调查问卷：根据访谈结果获得的主题可知，经历自杀事件护士的负性体验与以往研究差异不大，但访谈结果得出第二受害者外源性支持不足，且对于不同的支持来源有不同的期望值，因此，研究者在广泛查阅国内外文献及开展小组讨论的基础上自行编制调查问卷，条目侧重于了解各种类型支持现状，同时，也用于验证访谈结果，即自杀事件中第二受害者的体验状况和支持资源的需求和利用程度。该问卷借鉴了美国学者Burlison 等[10]编制的第二受害者体验和支持(SVEST）量表以及专家多方面意见,包含自身困扰、工作相关支持、组织系统支持、亲朋好友支持、职业自我效能感5 个维度，共21 个条目。问卷采用Likert 5 级评分法，从“很不同意”到“很同意”分别计1～5 分，得分25～125 分，得分越高，表示护士的负面反应越重，越需要得到各种支持。问卷总的内容效度指数为0.94，各条目水平的内容效度指数均＞0.83。问 卷 总 的Cronbach′s α 系 数 为0.87，5 个 维 度 的Cronbach′s α 系 数 分 别 为0.91，0.73，0.63，0.81，0.87。问卷重测信度为0.79。经探索性因子分析得出5 个公因子累积方差解释率为69.06%。验证性因子分析显示问卷模型拟合指数较好。说明编制的问卷具有良好的信效度，可用于综合医院病人自杀事件中第二受害者体验和支持需求的评估。由于每个维度所包含的条目数不相同，为了更加明确第二受害者调查问卷各维度得分情况分布，本研究将“各维度得分总分/各维度条目数”作为标准化得分进行排序比较。

1.2.3 资料收集方法 质性研究部分采用半结构式访谈法，访谈结束后24 h 内将录音整理成书面文字，反复多次阅读所形成的书面资料。访谈资料采用Colaizzi 7 步分析法分析资料，通过编码分类、解释现象的实质和意义、提炼主题和要素来分析资料。量性部分采用“问卷星”进行调查，由护士自行填写，共有4 901 名护士接受本次调查。4 901 名护士中经历过自杀事件的有736 人（15.02%）。本研究将一般资料中是否经历过自杀事件作为逻辑题项，选择“是”则继续填写第二受害者体验及支持需求调查问卷，选择“否”则即刻跳转至提交界面。因此，根据第二受害者体验及支持需求调查问卷填写情况，本次研究共回收问卷736 份，筛除无效问卷后回收有效问卷731 份，有效回收率为99.31%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件包进行统计分析。计数资料用频数、百分比进行描述，计量资料用均数±标准差（±s）描述。

2 结果

2.1 质性研究 接受访谈的15 名研究对象年龄为25～38(28.71±1.25)岁；男1 名，女14 名；学历：专科2名，本科12 名，硕士1 名；职称：护士4 名，护师7 名，主管护师3 名，副主任护师1 名；工作年限：1～2 年1 名，3～4 年3 名，≥5 年11 名；所在科室：内科4 名，外科5名，妇产科1 名，感染科1 名，肿瘤科3 名，急诊科1 名。访谈对象的一般资料见表1。访谈结果如下。

表1 访谈对象的一般资料（n=15）

2.1.1 主题一：存在不同程度的负性体验

2.1.1.1 心理体验 经历病人自杀事件后，护士最易出现紧张与焦虑、内疚与自责、恐惧等心理反应。①紧张与焦虑：主要表现为值夜班初次经历病人自杀时，焦虑主要表现为反复回想事件和入睡困难。N1：“病人凌晨3 点跳楼自杀，当我看到病人跳楼的血腥场面时就吓哭了，此时病人已停止呼吸。第一次经历这样的事件，我内心充满了紧张与恐惧，不能正常完成当班工作，随后几乎吃不下饭。”N5：“病人跳楼后，经及时抢救未亡，我当时很慌张，不知道该怎么办，手足无措。”②内疚与自责：主要原因是没有及时发现病人有自杀倾向、没有及时巡视病房。N7：“这个病人是割腕自杀，虽然抢救及时，挽救了生命，但我还是十分内疚和羞愧，我要是能够及时发现，也许会阻止他自杀，伤害就不会这么严重了。”N8：“得知病人溺水身亡后，我一夜没睡，我感到内疚，如果我工作更细致便能发现病人有自杀意念或自杀倾向，也许他就不会自杀。”N11：“病人是跳楼自杀的。我要是早10 min 巡视病房，发现病人有自杀倾向，也许会阻止他自杀。我觉得自己工作没做好，很内疚。”③恐惧：主要表现为不敢上夜班，害怕病人自杀事件本身以及可能引起的医患纠纷。N7：“当时最大的感觉就是怕！我觉得这种血腥的场面很恐怖，害怕不知道怎么办，怕承担医疗纠纷责任，那段时间害怕一个人睡觉。”N12：“当我看到病人的手腕在流血时，我震惊了，我的手和腿都在发抖。”

2.1.1.2 躯体体验 经历病人自杀事件后，失眠与噩梦是护士最常见的躯体反应，还会出现疲倦与食欲差、过分警觉等反应。①失眠与噩梦：表现为无法入睡，事件不断在脑海中闪回，出现噩梦。N2：“那段时间怕上晚夜班，会反复想起这个事情，我觉得我到现在还没有恢复正常，还是有一点紧张。”N13：“之后我一个星期都没法睡觉，晚上根本不敢睡，我把家里所有的灯都打开了，那个病人跳楼的场景一直在我脑袋里转。”②疲倦与食欲差：表现为疲乏无力、食欲差、无精打采、难以集中精力等。N3：“出了这个事情后，我觉得我的生活基本上全被打乱了，根本没有食欲，完全不想吃东西，任何事情都没有心思去做。”N14：“那几天胃口特别差，瘦了好几斤，上班也没精神。”③过分警觉：表现为值班时会反复确认病人的情况，留意病人心理状况，增加夜间巡视率。N7：“因为病人是在夜间自杀的，所以我之后上夜班时总是不停地巡视病房，害怕意外再度发生。”N10：“我上夜班的时候，担心病人会割腕自杀，因为这个病人睡觉之前把水果刀藏在被子里，趁家属熟睡后割腕自杀了。所以就想把他们的手都放在被子外面，但这会打扰他们睡觉。要是所有病人睡觉时都把手从被子里拿出来就好了！”

2.1.2 主题二：容易出现职业倦怠感 护士经历病人自杀事件后，害怕会被追究责任，在团队内找不到能够依靠和信赖的组织力量时，会产生一种无助感和无计可施的无力感，进而出现逃避行为。①无助感与无力感。N1：“对于那个病人，我只是有一种无力感，我要是当时能早点发现她不在病房就好了。家属一直绞着这个事情不放，一直跟我们扯，要求赔偿，感觉蛮有压力的。”N2：“我不敢告诉身边的同事，说了也没用，他们帮不上忙，还可能成为一个把柄。 ”②逃避。N1：“当时曾经对护理这个职业产生过失望的情绪，不仅不想上晚夜班，甚至不想上班，不过现在好些了。”N5：“我感觉当护士好苦好累，有种倦怠的感觉。后来有个机会让我到门诊，不做临床护士，离开了原来熟悉的环境，刻意不再去回想，现在感觉好很多了。”N9：“我不得不连续服用一周的安定来帮助睡眠，有一段时间我没有上夜班，我也不愿意谈论那晚发生的事情。这些调查总让我不停回想起这件事。”N11：“病人自杀后，我精神受到强烈的刺激，压力很大，一度想到过辞职。”

2.1.3 主题三：外源性支持不足 几乎所有护士在经历病人自杀事件后，都认为获得外源性支持对于他们来说是“非常重要的”，并且对于不同的支持来源有不同的期望值。①情感支持。大部分护士表示，经历病人自杀事件后，来自同事、领导或家人的情感支持是最先期望获得的。N1：“我需要安慰，但护士长没有意识到。我的朋友们安慰我，但没有起作用。我只能向父母倾诉我的不满，因为他们发现我情绪低落。”N14：“我真的想强调这种支持（家人的鼓励支持）是多么的重要，没有它，我不知道我现在还会不会继续做一名护士。”N10：“我向朋友们发泄，他们倾听并安慰我。还为我做了一顿大餐，答应如果我有需要会随时随地陪着我，我很庆幸身边有她们。”N6：“护士长安慰我说不要紧，吸取教训，别再犯就行了，当时特别感动，心里也好受些了。”②组织系统支持。有护士表示医院应提供非惩罚性安全文化，帮助护士获取帮助，从中恢复。N3：“我觉得针对这种事情，医院第一不是追究责任，去惩罚护士，这个还是很重要的。我觉得医院需要了解护士在发生病人自杀后的这段时间里能不能胜任护理这个工作，因为这段时间护士情绪波动很大，受不了的话很容易出错。”N13：“我们医院还没有明确的寻求支持的政策。如果当事人幸运的话，遇到合适的领导，成功渡过这个难关。如果运气不好，可能就会被追究责任了。”N15：“我认为在寻求外部帮助方面有一种内在的阻力。但我认为我们真的应该得到更多的普遍支持，不仅仅是在发生这种不良事件之后。”

2.2 量性研究

2.2.1 问卷调查对象的一般资料 731 名调查对象年龄为20～56（32.95±7.12）岁；男35 名（4.79%），女696名（95.21%）；本科及以上学历632 名（86.46%）；已婚525 名（71.82%）；10 年 以 上 工 作 年 限 295 名（40.36%）；护师及以上职称610 名（83.45%）；三级甲等综合医院护士674 名（92.20%）。

2.2.2 问卷得分 问卷总均分为(3.32±0.46)分，与自身的中位数3 分相比处于中等偏上水平，各维度得分排序见表2。得分越高，表示体验越差，护士承受的心理压力越大，表现出的躯体症状越多，越需要得到各种支持。条目得分前3 位的分别是：“发生这件事后，我心情低落［（3.83±0.98）分］”“发生这件事后，领导综合护理的复杂性和事实情况来处理［（3.71±0.80）分］”“发生这件事后，我精神压力很大［（3.69±1.03）分］”。条目得分后3 位的分别是：“发生这件事后，我对自己的专业技术能力不自信［（2.59±1.04）分］”“发生这件事后，我对护理病人越来越力不从心［（2.54±0.96）分］”“发生这件事后，我怀疑自己能否成为一名合格的护士［（2.50±0.99）分］”，问 卷 各 条 目 平 均 得 分 排 序见表3。

表2 自杀事件中第二受害者体验和支持需求问卷总均分及各维度得分情况

表3 自杀事件中第二受害者体验和支持需求问卷各条目得分情况

3 讨论

3.1 自杀事件中第二受害者存在较多的负性自身感受 本次调查发现，问卷总均分（3.32±0.46）分，与自身的中位数3 分相比处于中等偏上水平。自身困扰维度得分（3.45±0.85）分，与自身的中位数4 分相比处于中等偏下水平，在各维度得分中排名第3 位；“发生这件事后，我心情低落”（赞同率72.50%）、“发生这件事后，我精神压力很大”（赞同率61.97%）分别为问卷条目得分第1 名和第3 名，表明自杀事件中绝大部分护士存在较强的负性自身感受，多表现为情绪低落、担忧自责、压力感等，这与以往研究结果[11-13]相似。可能与自杀事件带给护士的强烈冲击有关。问卷自身困扰维度的各条目内容也与访谈主题一相符，质性与量性研究的结果相互佐证，说明经历自杀事件的第二受害者需要被关注和重视。

在访谈结果中，护士对“恐惧、自责、内疚、紧张”等负性情绪的提及频率最高，与病人关系越密切的护士，在病人自杀后受到的情绪冲击也越大，这与刘华[4]研究结果类似。部分护士也提及了“失眠、噩梦、食欲差”等躯体反应，印证了经历病人自杀事件的第二受害者普遍存在负性自身感受，这也验证了问卷调查结果，因为相较于其他类型护理不良事件，经历病人自杀事件的护士需要承受更大的心理和职业压力，这种不良体验甚至会持续几个月到几年，有的护士可能无法完全解脱[14-15]。而且，部分第二受害者是仅工作1～2 年的新护士，他们本身临床护理经验不够丰富，遇到病人自杀这类特殊事件，面对血腥的场面时，更容易惊慌失措、无从下手，给新护士的身心健康、职业安全感和认同感带来了负面的影响，这也是病人安全管理中潜在的安全隐患,表明病人自杀事件后为护理工作者提供专业心理咨询十分必要[16]。

3.2 自杀事件中第二受害者需要较多的支持资源问卷调查结果中，亲朋好友支持维度得分最高［（3.68±0.76）分］，与自身的中位数4 分相比处于中等偏下水平，位居各维度第一，工作相关支持（如领导和同事支持等）维度得分为（3.52±0.60）分，在支持需求中仅次于亲朋好友支持维度，组织系统支持维度是支持需求中得分最低的维度，得分（3.16±0.46）分，表明自杀事件中第二受害者需要较多的支持资源，尤其需要来自亲朋好友的支持。这与其他研究[17-18]得出的护士更愿意和同事分享感受、寻求安慰，即更需要同事支持的结果不同，究其原因，可能是本研究的不良事件限定于负面影响较大的病人自杀事件，而经历过自杀事件的护士遭受的心理创伤程度更重，且我国绝大部分医院存在的“问责”组织文化，使涉事护士害怕被“追责”，导致护士之间互相推卸责任，同事之间呈现过度的警惕和自我防卫[19]，因而为了避免损害个人名誉，这些第二受害者们更愿意选择具有亲密关系的家人或朋友，也更容易放松心情去宣泄自己，不必压抑自己的情绪，亲朋好友的支持在情感上更容易满足第二受害者，这与Seys 等[20]的研究结果类似。访谈结果中，86.67%的护士认为情感支持（家人、朋友支持）很重要，这也再一次印证了来自亲朋好友的情感支持能有效缓解不良事件带来的伤害。

问卷调查中组织系统支持维度得分较低，说明经历自杀事件的第二受害者来自医院组织的支持较少，需求较低，可能与受害者担心被调查处理使自身名誉“污名化”而不愿向组织寻求帮助，也可能与医院组织缺乏第二受害者支持计划培训教育有关，这与Edrees等[21]的研究结果相符合。工作相关支持维度下条目“发生这件事后，领导综合护理的复杂性和事实情况来处理”为各条目得分第2 名［（3.72±0.80）分］、赞同率为65.66%，“发生这件事后，领导对我的反应是公平公正的”“发生这件事后，领导对我的处理是恰当的”分别为各条目得分第6 位、第7 名。表明来自护士长或其他高级护理管理者的支持和鼓励是第二受害者最期待的，这与其他研究结果[2]相同。说明领导的非问责性安慰及医院的非惩罚性安全文化能帮助第二受害者从创伤中弹性恢复，重拾职业自信。研究表明，建立非惩罚安全文化是对涉事护士的支持，同时能降低甚至预防第二受害者发生心理伤害[22]。

本次量性与质性相结合的调查均表明，经历自杀事件的第二受害者需要提供有效的支持来加速他们的恢复。根据访谈结果得出“外源性支持不足”这一主题及副主题，研究者在问卷中从亲朋好友支持、工作相关支持、组织系统支持3 个维度，即问卷条目9～条目18来调查第二受害者的支持现状，结果也验证了自杀事件中第二受害者需要较多的支持资源，表明医疗机构应建立组织支持项目来满足第二受害者的心理需求，提供情感支持是第二受害者心理和身体康复的关键。

3.3 自杀事件中第二受害者职业自我效能感较强

职业自我效能感是指护士对自身是否可以利用掌握的技能完成工作的自信程度，能够帮助应对由职业倦怠所产生的个人成就感缺乏以及情绪疲惫[23-24]。问卷调查中，职业自我效能感维度得分最低，为（2.54±0.89）分，与自身的中位数2 分相比处于中等偏上水平，此维度下的3 个条目正好是问卷所有条目得分的最后3 位，分别为“发生这件事后，我对自己的专业技术能力不自信”“发生这件事后，我对护理病人越来越力不从心”“发生这件事后，我怀疑自己能否成为一名合格的护士”；且3 个条目的赞同率依次为22.44%、17.24%、18.47%，绝大部分护士不同意这种表述，表明自杀事件中第二受害者认为自己的工作能够对病人及其家属产生一定的积极影响，职业自我效能感水平较高。说明经历病人自杀事件的护士虽然经受了心理、生理、情感等多方面负性反应，但在临床工作中仍能清晰地认知和定位自我，主动地努力坚持和完成职业选择。这与国外研究[19]中护士经历病人自杀事件后会对自我产生怀疑，甚至认为自己不适合做护士工作的结果不同。可能是因为自杀事件的特殊性，自杀的发生更多在于病人本身如疾病、经济等因素影响，或许会由于护士评估或巡视不到位，而给予病人可乘之机自杀，但这并不是护士的专业技术原因。也可能是医护人员遭遇自杀事件后从中恢复，在自杀事件中总结学习，自觉强化责任感，做事更认真细致，加强了危机的应对能力，获取了自杀事件带来的另一面积极影响。

访谈结果中，护士面对病人自杀死亡时会产生精疲力竭感和无助感无力感，出现职业倦怠现象，导致对工作产生逃避、退缩等现象。有两位护士提到“不想上班”“想辞职”，这与其他研究结果[14,25-26]相同。问卷调查结果中的职业自我效能感较强，与访谈结果中的容易出现职业倦怠不同，可能是因为问卷中并未调查护士的离职或辞职想法，而访谈时研究者与受访者交谈时，受访者表述的更为详尽，更容易表达当时的真情实感。今后可扩大样本量，调整研究设计，了解自杀事件中第二受害者职业自我效能感。

4 建议

4.1 重视第二受害者负性体验，加强心理健康知识宣教 护理管理者应重视经历病人自杀事件护士的身心状况，实施心理保健机制，建立护士心理援助计划（EAP）。建议通过微信、讲座、宣传海报等方式，宣传心理健康知识教育，使护士能了解常见心理疾患症状标准，知晓基本的心理应对方法，在严重心理困扰的情况下及时获取外在支援。其次，普查护士心理健康状况，设立护士心理健康档案，对有心理疾病困扰的护士提供帮助，运用支持疗法、正念减压法、个人或团体心理咨询服务、弹性排班等方法帮助护士建立正面情绪，以正向积极的态度面对事件，并从中汲取经验教训，使护士获得成长。

4.2 关注第二受害者支持需求，提供多样化支持资源 护理管理者或医院对自杀不良事件管理的重点不应是通过对当事人的批评或（隐形）惩罚来平息事件，而应重点关注经验教训和改进措施，并加强负面情绪管理，以杜绝或防范自杀不良事件的再次发生。建议建立结构化学习平台，帮助其他未涉事护士学习自杀不良事件处理方式、组织支持目的及获取方式、法律援助等相关信息，这有助于第二受害者积极面对问题，摆正心态，用合理的认知模式摆脱消极情绪困扰，并愿意接受支援。此外，还应在借鉴国外对第二受害者支持项目（如成立“for YOU”[27]、“ MITSS”和“YOU Matter”[28]等项目）的基础上，建立符合我国国情的组织支持体系，提供多样化的支持资源（如即时点对点的情感支持或陪伴计划)，了解自杀不良事件对个人和组织可能产生的不良影响，知晓各种支持方案，掌握自杀不良事件发生后可获取有效支援的途径。

4.3 强化第二受害者职业自我效能感，改善护士工作环境 护理管理者通过培养护士积极的自我效能感，改善护士工作环境，降低职业倦怠的程度。如建立压力应对机制,开展压力管理技巧系列讲座、活动；加强护士长自身的诚信领导力，在工作中做到知行统一，使护士能够认可护士长的诚信领导行为，并信赖护士长；重视团队运作的有效性和组织凝聚力，运用团队效能激励护士的奉献精神，积极投身工作，降低离职率。另外，护士时常处于工作任务重、风险大、人员不足的工作环境中，易产生情绪低落、身心疲惫等不良心理反应而影响工作质量。因此，护理管理者在日常管理中要充分体现人文关怀理念，工作和生活上理解关爱护士，鼓励认可护士妥善处理病人自杀事件的举措，适当给予物质补偿，为护士创造良好的工作氛围和环境，促使护士全身心投入工作，为病人提供优质护理服务。

5 小结

本研究基于混合研究视角，通过访谈法，全面、深入地了解医院病人自杀事件中第二受害者心身体验及支持资源的状况，再结合问卷调查法，进一步探讨第二受害者支持资源现状，同时验证第二受害者体验和支持需求。自杀不良事件的管理关系到医患双方的利益和医院的名誉，医院应加强第二受害者相关知识培训，将第二受害者教育纳入医学教育体系和医学继续教育，提升第二受害者主动寻求组织支持的意识。同时，从惩罚文化转变为公正文化，鼓励自杀不良事件主动上报，便于管理者及时查缺补漏，最大限度地减少病人自杀事件对护士造成的伤害。由于样本选择的偏倚和资料收集时间的限制，建议今后扩大样本量，在不同地区、不同等级医院开展研究。