吞咽专科护联体的构建与初步实践

罗媛容，陈妙霞，安德连，江 雅

（中山大学附属第三医院，广东510630）

据《2018 年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2018 年底，我国60 岁及以上老年人口2.49 亿人，占全国总人口的17.9%[1]。吞咽障碍是常见的老年综合征之一，随着社会老龄化的加快，老年人群的吞咽障碍受到了越来越多的关注。吞咽障碍严重影响老年人的身心健康和生活质量，不仅导致进食量减少，引发营养不良或脱水，且吞咽安全性的降低，可能引起误吸,甚至窒息[2-4]。另有调查提示，33%的吞咽障碍病人存在抑郁状态，而精神障碍问题在临床上常被忽视[5]。因此，老年人群和医务工作者对吞咽康复的需求尤为突出。然而，目前我国康复护理仍然面临着优势护理资源分配不均、培训滞后于需求、人员素质参差不齐的局面，部分基层医院由于技术力量不足，病人到三级甲等医院就诊又受限于交通不便、医疗费用增加等因素，许多病人只能卧病家中，错失最佳康复时机，给病人及家庭带来更大困难。2018 年，我院与广东省内37 所医疗机构建成康复专科医联体，致力于充分发挥康复学科医疗资源和护理技术优势，以促进各单位康复专科的发展和人才培养，快速提升医联体的康复管理水平。在医联体运行中, 护理服务是其重要组成部分，依托我院强大的康复医护团队，将护联体作为突破口，以吞咽专科护士作为优质资源，积极探索实践，建立“横向优质资源统筹，纵向护理服务延伸”的服务体系，不断提升基层护理服务能力, 深化护理服务内涵，经过1 年的实践，初见成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院总床位数2 400 张，护士1 684名，年住院病人约9 万例次。我院拥有独立的吞咽障碍康复病区，共32 张床位。2018 年在护理部主任的领导下建立基层护理小组，共有12 名成员，其中主任护师1 名、副主任护师1 名，其余均为主管护师；拥有专科护士资格证书者5 名，分别与5 所护联体单位点对点结对，实施一对一“传帮带”支持。

1.2 方法

1.2.1 吞咽障碍在基层医院管理现状及基层护士培训需求的摸底调查 ①初步调查医联体37 所单位吞咽障碍管理现状，发现省内吞咽障碍适宜技术开展起步较晚，覆盖面小，仅有62%的单位开展吞咽障碍病人筛查评估及康复，且大多为三级医院，基层医院康复资源有限，供需失衡；2/3 的医院缺少统一、规范的流程和制度，对筛查结果的判读及后续护理干预缺乏规范化管理；38%的单位仅做到吞咽障碍病人早期筛查，吞咽治疗技术及护理干预措施有限。因此，选择护联体内5 所基层医疗机构开展试点工作。②评估基层护士的吞咽专科护理能力：通过对基层护士进行吞咽专科理论知识及基本技能的考核，了解其对吞咽专科护理知识的知晓程度,总结分析基层护士吞咽专科知识的培训重点。③了解基层护士的主观需求：通过访谈，了解基层护士主观上希望获得哪些专科知识方面的培训，以便掌握基层护士的真实需求，有针对性制定培训计划。

根据摸底调查结果，共组织召开了2 次专家研讨会，参加人员包括我院基层护理小组、基层医院护理部负责人、基层医院吞咽专科医护带头人等，研讨内容主要包括组成吞咽专科管理团队、建立规范化培训体系、制定合作运行制度、搭建交流平台四大方面。

1.2.2 建立基于多学科专业支持的管理团队 成员包括我院的吞咽专科医师、专科护士、康复治疗师、营养师，护联体基层医院的相关专科医师、护士以及项目管理人员。

1.2.2.1 人员组织架构和关系路径 确定人员组织架构，主要包括我院的专家指导组和基层医院的基层护士组，被服务对象为老年吞咽障碍病人。组织架构见图1。

图1 人员组织架构和关系路径图

1.2.2.2 各级人员的职责 基本形成基层护士负责吞咽障碍筛查、评估和日常管理，基层医师负责病人的一般诊疗，我院负责难治、疑难病例的诊治等分级管理运行机制。各级人员职责见图2。

图2 人员职责

专家指导组：以我院吞咽专科护士为核心，职责为在干预前对基层护士吞咽障碍护理知识及必备技能进行规范培训；在干预开始后定期到基层医院主持案例讨论、业务查房和疑难病例会诊工作；构建微信交流平台、定期通过平台推送吞咽障碍相关知识；每所医院由1 名吞咽专科护士全程指导，提供电话咨询。我院吞咽专科医生、康复治疗师、营养师的职责是协助和补充吞咽障碍医疗方面的知识和技能。

基层护士组：基层护士的职责是依据我院吞咽专科护士制定的培训方案，梳理并细化专科护士提供的服务内容，按照吞咽障碍规范化管理流程，为病人提供评估、治疗、指导服务；主动与专家指导组保持联系，沟通病人病情，做实、做好吞咽障碍筛查、评估和康复促进、健康管理等相关工作。

1.2.3 建立基于培训需求的规范化培训体系

1.2.3.1 制定吞咽专科培训方案 根据前期调研了解到的基层护士的吞咽专科护理能力综合其培训需求，制定专科培训方案，包括授课内容、时间、地点、课时及授课老师，内容涵盖吞咽障碍筛查时机、筛查工具、筛查结果解读及处理、吞咽功能状态评估、护理相关措施、随访等方面，用于集中培训。培训课件由我院基层护理小组集体商议进行修改，形成最终培训课件，要求授课老师使用统一课件，理论联系实践，通过一些形象比喻及亲身处理的案例分析让学员能更深刻地理解和掌握专科知识。

1.2.3.2 规范吞咽障碍护理指引及质量 由我院专家指导组专家制定，包括标准化康复护理模式单、适宜基层的吞咽障碍筛查表、吞咽障碍筛查标准流程、吞咽功能分级管理流程、口腔清洁评分表、进食方式及食物的选择等护理指引。基层护士组成员梳理其中内容并按规定进行干预，遇到自己有疑惑的情况，主动请求专家指导组及同仁的帮助，另外，基层医院医生、护士需及时对干预情况及病人满意度进行评价，确保护理质量。

1.2.3.3 上岗前集中培训与考核 ①培训：在干预开始前安排3 次集中培训，理论知识22 学时，操作培训7学时，目的是使基层医护人员掌握吞咽障碍管理的“基层适宜技术”。培训由基层护理小组组织，邀请专家授课和答疑，参与者为基层医护人员。培训课程的形式包括理论授课、现场演示、专题讨论、案例分享等；培训内容参照吞咽专科培训方案。②考核：培训结束时，分别以理论考核、案例分析的方式考核基层护士，合格者方可正式开展吞咽专科服务工作。此外，每季度由基层护理小组对参与培训的护士进行考核，主要从专科理论及现场病例考核两方面进行，了解基层护士吞咽障碍护理服务能力。

1.2.3.4 上岗后提供持续专业支持 当基层护士开始对吞咽障碍病人实施干预管理后，专家指导组通过多种渠道提供专业支持。首先，每季度到基层医院开展1 次学术活动，包括学术讲座、业务查房、病例讨论和技术指导等。其次，每季度召集全体基层护士开展1次案例讨论会，主要内容为基层护士在管理过程中的经验分享，探讨其所遇疑惑、困难及解决办法等。此外，在整个工作过程中，为了弥补专家指导组可能发生的指导不足或不够及时的缺陷，建立基于网络的实时沟通平台，包括微信平台、公众号及联络护士电话簿，每所基层医院由我院1 名吞咽专科护士全程联络指导。

1.2.4 制定以专科发展为重点的合作运行制度

1.2.4.1 建立双向柔性流动机制 每所基层医院由我院1 名吞咽专科护士负责全程联络指导，每个季度下派2 名或3 名吞咽专科护理专家到基层医院进行疑难病人会诊、教学查房、专题培训、技术指导工作，帮助解决基层医院在吞咽障碍干预管理工作中遇到的问题、困惑。同时，我院举办各种线上或线下吞咽专科培训班，面向护联体内成员单位招收相关学科专业技术人员进修学习。

1.2.4.2 建立吞咽障碍分级转诊制度 通过合作交流，形成基层首诊、急慢分治、层级转诊的分级诊疗模式。基层医院对有症状老年病人进行筛查，确认吞咽功能分级后，按照培训标准流程进行康复管理，当地诊疗条件不足或治疗效果不佳的疑难重症病人可转诊至我院康复科进行诊疗，病情平稳后转至原基层医疗机构进行后续治疗及康复。

1.2.4.3 在联盟医院进行技术推广 进行10 余项吞咽障碍适宜护理技术的推广，包括：间歇置管技术、负压冲洗式口腔护理技术、食物调配技术、直接摄食技术、床边筛查技术等。进行3 次集中培训并考核合格后，基层医院骨干护士分批到我院短期进修1 个月，由我院吞咽专科护士进行现场指导，采用护理查房、护理会诊等手段，提升基层护士的临床实践能力。

1.2.4.4 多学科团队共同协作 成员包括我院吞咽专科护士、临床医师、康复治疗师、营养师，基层医院疑难重症病人可进行线上专家会诊，由多学科团队在综合各学科意见的基础上为吞咽障碍病人提供个性化、连续性、高质量的诊疗方案。

1.2.5 搭建基于信息化的远程沟通交流平台 借助互联网技术，建立交流平台，实现视频远程会诊、双向转诊等功能；通过制作线上教程视频，便于联盟医院随时学习；定期推送吞咽相关文献，更新护理知识、技能；开展病例讨论、学术交流等活动，不断提升护理服务能力。

2 结果

2.1 多种渠道提供培训资源 项目开展以来，为普及推广相关医疗人员掌握吞咽障碍筛查及评估方法，通过多种渠道提供培训资源，并组织基层医院相关医护人员集中学习与交流。首先，作为承办单位，联合中山大学举办了两届全国吞咽专科护士培训项目，目前累计培养了全国19 个省市67 个单位76 名吞咽专科护士，其中，广东省学员占比47.8%；针对基层护理人员举办的专项继教班省级项目1 项，市级项目4 次；各类专题讲座、实训工作坊、研讨会共6 次，接受培训50 余人次；进行健康义诊、科普宣传活动8 次，惠及群众200人次。这多项举措使我院护理专家资源在护联体内部流动，逐步实现了专科护士自身价值的叠加与倍增效应，在各成员单位间形成优势互补。

2.2 线上线下提供专业支持 线下专业支持形式主要以到基层站点指导及接受参观学习为主，项目开展以来已进行了6 次专题会议，开展了15 次护理查房，8次病例讨论；共接收基层医院进修人员50 余人，参观100 余人次。线上专业支持形式主要通过制作并发布线上视频教程为主，内容包括床边筛查技术、间歇置管技术、负压冲洗式口腔护理技术、食物调配技术、直接摄食技术等10 余项护理技术，点击观看超1 万次。

2.3 参与开展老年专科护士广州工作站 2017 年至今，我院吞咽专科护士作为主要成员，参与成立广东省老年专科护士工作站，与社区服务中心、养老机构、福利院、老年康复医院达成合作意向，免费上门为老年人建立健康档案、吞咽障碍筛查，开展健康教育讲座、定期义诊等帮扶活动。目前已服务群众200 名，为近60名养老机构护理人员及长期照护者进行培训指导。

2.4 促进分级诊疗服务 项目开展以来，通过双向转诊，吞咽障碍病人在医联体内合理流动，获得了经济、高效、优质的服务。据我院的吞咽障碍护理门诊数据显示，目前已完成上转病人37 例次、下转病人81 例次。经随访调查，我院吞咽障碍病人出院后的回院看诊率由原来的85%下降至57%。

3 讨论

3.1 建设专科护联体的意义和必要性 《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020 年）》提出，在医联体内实现优质护理服务下沉，通过培训、指导、帮带、远程等方式，将老年护理、康复护理、安宁疗护等延伸至基层医疗卫生机构。发挥优质护理资源的辐射效应，提高基层医院护理服务能力，是建立优质高效护理服务体系的关键，是医疗体制改革深化的迫切之举。作为医联体发展中的重要组成部分，我院以帮扶基层医院护理工作为目的，提高基层医院护理服务能力为重点，以吞咽专科护士作为优质资源，通过专科护士定期指导、一对一传帮带等形式，向医联体内基层医院提供个性化、规范化的技术帮扶、人才培养、资源共享等扶持，使基层在吞咽专科领域的发展获益，促进医联体单位的协同发展，高度符合医联体内各方利益诉求；基层医院梳理并细化专科护士提供的服务内容，主动和我院基层护理小组对接，做实、做好吞咽障碍筛查、功能评估、康复促进、健康管理等相关工作，提升了基层医院薄弱专业护理服务能力。另一方面，专科护联体充分发挥专科护士的专业技能优势，优化现有医疗资源管理和医疗学科交叉渗透、协同发展，真正体现护理作为一级学科的自主性和独立性，将深化护理内涵和拓展护理外延有机结合，体现新时期护理服务的专业价值。

3.2 提供多元化专业支持是核心 为规范培训过程，有效提升基层护士对吞咽障碍病人的管理能力，基层护士需要接受具有规范性、全面性、时效性和个体化的专业支持。首先，形成基层护士培训材料和护理指引，保证培训过程和干预过程的规范化；其次，专业支持包括岗前和在岗专业支持两种形式，加上定期主题培训、教学查房、会诊等形式，保证专业支持的全面性；最后，每所医院由1 名专科护士全程联络指导，并有微信和电话保持实时沟通，保证专业支持的时效性和个体化。

3.3 组建多学科协作团队是关键 有研究指出，针对吞咽障碍的评估和康复，建立专门的吞咽小组十分必要，该小组包括医生、治疗师、护士、营养师等在内的多专业人员共同参与，并形成紧密配合。以我院吞咽专科护士为核心和基层医院临床护士、医师、康复治疗师、营养师组建的多学科团队，在综合各学科意见的基础上为吞咽障碍病人提供个性化、连续性、高质量的诊疗方案，契合病人个体化诊疗需求，能有效促进病人康复，提升病人生活质量。

3.4 构建有效的沟通平台是助力 信息交流平台可实现视频远程会诊、双向转诊、病人共管等功能，亦可通过平台定期推送吞咽相关专业知识，开展病例讨论、学术交流等活动。在提供基层护士组与专家指导组之间以及基层护士相互之间即刻交流与分享机会的同时，也极大地丰富了基层护士获得持续专业支持的渠道，实现了相互之间不受地域、人数、时间和空间限制的交流，营造了讨论式学习氛围。

4 小结

为发挥我院优质护理资源作用，加强与基层医疗机构的联系，起到传帮带的作用，促进基层医疗机构护理人员业务水平提高，我院进行了吞咽护联体的首次尝试，推动了基层医院吞咽障碍病人规范化管理，提升了基层医院吞咽专科护理服务能力，使吞咽障碍病人获得科学、便捷、经济、高效、连续的照护，提高了广大病人健康水平和生活质量，同时也减轻我院诊疗压力及病人个人经济负担。但我院护联体建设仅仅是起步阶段，仍有许多问题待解决：①目前护联体成员医院服务、管理和技术方面的帮扶需求非常迫切，然而处理我院专科护士的岗位数量、编制比例、工资待遇等方面的问题缺乏相应的参考标准，现有人员都是克服困难无偿贡献，若财政补偿机制不到位，势必会对帮扶工作造成阻碍。呼吁相关当局从制度层面给予支持，以鼓励和促进帮扶护士的主动性。②有效的质量监控体系有待建立，护联体成员医院各家规模、水平参差不齐。应设定严格专科护理标准、规范和相应的临床路径，定期开展联体成员单位护理质量检查；积极探索护联体护理质量同质化的最佳模式，以保证质量为前提，带动各成员单位协同发展。