前2 滴指尖血用于血糖检测差异性的Meta 分析

王 叶，胡小春，严 珺，卢嘉超，覃惠英

（中山大学附属肿瘤医院，广东510060）

2015 年国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)[1]第7版报告中指出，全球范围内糖尿病病人人数达到4.15 亿，预计到2040 年将达到6.42亿。而我国是糖尿病病人人数最多的国家，成人糖尿病病人人数约1.096 亿。血糖监测是糖尿病病人控制血糖和治疗疾病的重要依据，目前临床上血糖监测方法主要包括毛细血管血糖监测（主要为指尖血糖监测）和静脉血糖监测。静脉血糖值测定由于准确性高，是国际上认可的“金标准”[2]。但由于此过程操作复杂、需血量较多、测定结果等待时间长且病人疼痛感强、创伤大等缺点[3]，不宜作为频繁监测血糖的主要手段。而指尖血糖测定所需的便携式血糖仪器体积小，操作简单、需血量少、获取结果迅速、病人创伤小[4]，是目前医院和居家血糖监测的常用方式。末梢血糖虽然是血糖监测的最常用方法，但在血液采集时是取第1滴血还是第2滴血，目前尚无统一标准。我国2010 年颁布的《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范》[5]建议在监测血糖时弃去第1 滴血，监测第2 滴血血糖值，目前临床也多采用这种方法。但这种方式会使病人出血量增多、疼痛感加强，且护士的工作量增加。国内外的指南包括《中国血糖监测临床应用指南》[6]、《中国糖尿病护理及教育指南》[7]、《美国糖尿病学会糖尿病治疗指南》[8]中都未明确建议使用哪一滴指尖血进行血糖监测，专家也尚未就此达成一致意见[9]。且有研究发现糖尿病病人前2滴指尖血的血糖值差异并不明显，认为使用第1 滴血更方便、快捷[10]。不同的意见和观点，使临床工作者在执行治疗以及健康教育时存在困惑，本研究旨在通过循证学方法对前2 滴指尖血在血糖检测时的差异性进行Meta 分析，为临床工作和健康教育工作提供参考信息。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为临床需要监测血糖的病人；②研究设计为自身前后配对的非随机对照试验，且研究设计合理，统计方法正确；③文献本身有明确的纳入排除标准，排除水肿、破损、末梢循环差等病情特殊的病人；④有前2 滴指尖血糖值的数值。 排除标准：①文献质量差、重复报道的文献；②原始数据不完整或无法提取利用的文献；③会议论文及尚未见刊的文献；④非配对试验、单纯的案例报道或护理总结；⑤非中英文文献。

1.2 文献来源与检索策略 计算机检索万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、PubMed、the Cochrane Library、Clinical Evidence、EMbase数据库。英文检索词包括：“Diabetes Mellitus”“capillary blood/ glucose values/blood glucose/blood sugar/blood glucose self-monitoring/blood glucose monitoring/blood glucose measurement methods”“first drop/second drop/first and second drops of blood”；中文检索词包括：“糖尿病/末梢血糖/血糖/血糖管理/血糖监测/血糖测定/血糖测量方法/血糖测量方式”“第一滴血/第二滴血/前2 滴血”。检索建库至2019 年10 月8 日公开发表的所有关于对前2 滴指尖血血糖值进行比较的相关文献。

1.3 文献筛选与数据提取 将检索结果导入Note-Express 后剔除重复文献，再由2 名研究者初步独立浏览文献题目和摘要，严格按照研究目的和文献纳入标准，判断文献是否纳入，对意见不一致的文献，由第3人介入，3 人商讨后决定。对于纳入文献，由2 名研究者提取并整理文献的基本信息，如文献第一作者、发表时间、文献类型等；病人的一般资料，如纳入人群、配对例数、血糖监测时间、结局数值等。

1.4 纳入文献质量评价 由2 名研究者独立完成，对评估结果进行复核，若有分歧征询第3 名研究者意见。本次纳入研究均为自身前后配对的前瞻性非随机对照试验，采用非随机对照试验评价工具MINORS 条目（methodological index for non-randomized studies）[11]进行质量评价，该条目共有12 条评价指标，每条为0～2分，最高分24 分。计分方法：0 分表示未报道，1 分表示报道了但信息不充分，2 分表示报道了并提供了充分的信息。具体评价条目详见表1。

表1 非随机对照试验评价条目（MINORS 条目）

1.5 统计学处理 采用Stata 12.0 软件完成数据分析。用Z 检验得到纳入文献合并统计量的概率P 值。若P≤0.05，则认为纳入文献的合并统计量有统计学意义。用I2来表示异质性的大小，I2＜25%为低度异质性，25%～50%为中度异质性，＞50%为高度异质性。各研究结果间无异质性，则采用固定效应模型，反之则采用随机效应模式。本研究结果为连续性变量资料，效应指标采用标准化均方差（SMD），使用95%CI表示合并效应的大小，并使用漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献筛选情况 根据检索策略，初步检出文献574 篇，通过去重后还有103 篇文献，初步阅读题目与摘要后，筛选出符合纳入标准的文献39 篇，阅读全文后，最终纳入11 篇自身前后配对的非随机对照试验，共纳入4 010 个配对数据，纳入的文献均制定了明确的纳入排除标准，报告了各组的基本情况，包括病人的年龄、性别、疾病种类等。具体流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价 本次共纳入11 篇文献，其中中文文献9 篇，英文文献2 篇，研究对象均为临床需进行血糖监测的病人，各研究间血糖监测时间有差异，其中随机监测血糖的有4 篇，监测餐后2 h 血糖的有2 篇，监测口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2 h 血糖的有2 篇，监测空腹血糖的有3 篇。具体见表2。采用非随机对照试验评价工具——MINORS 条目对纳入研究进行质量评价，纳入研究均为自身前后配对的非随机对照试验，各试验中条目6、条目7、条目8 未予以报道，其他条目均报道了并提供了充分的信息。具体得分详见表3。

表2 纳入文献基本特征

表3 纳入文献各条目得分情况 单位：分

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 前2 滴指尖末梢血糖数值比较 将11 篇文献整理合并结果见图2，同质性检验后认为各研究之间异质性为中等（I2=40.5%，P＞0.05），采用固定效应模型。结果显示，前2 滴指尖末梢血糖数值差异无统计学 意 义，合 并 后SMD=0.00，95%CI（-0.04，0.05）。根据血糖监测时间不同进行亚组分析，结果详见图3。

图2 前2 滴指尖血血糖差异性森林图

图3 前2 滴指尖血血糖不同监测时间亚组分析的森林图

2.3.2 敏感性分析 依次去除其中1 项研究结果来观察剩余研究合并的效应量的值，总合并的效应量SMD＝0.039 7，95%CI（-0.04，0.05）（包括0），每个分组合并效应量均在总合并效应量的95%CI 内，且95%CI 也都包括0，说明分析的结果较为稳健可靠，见图4。

图4 前2 滴指尖血血糖差异性Meta 分析的敏感性分析图

2.3.3 发表偏倚分析 发生偏倚检验：Egger′s 检验结果，P=0.099(＞0.05)，95%CI 为-2.75～0.28（包 括0），则说明发表偏倚检测对结果的影响比较小，见图5。

图5 采用Egger 分析的漏斗图

3 讨论

血糖监测提供了关于身体葡萄糖代谢的信息，它的准确性对于正确的临床决策是至关重要的，特别是那些胰岛素剂量由血糖结果决定的病人。静脉血糖是公认的值得信赖的监测指标，但由于在医院实验室检查血糖水平需要很长时间，可能导致治疗延迟，因此通常使用床边的血糖仪器进行测量。目前指尖血血糖监测是一种简单、快速和可靠的方法。据观察，在临床中，护士在采集血样进行毛细血管血糖测定时采用不同的方法。有的护士只洗手，擦掉第1 滴血，然后取第2 滴；有的护士用乙醇拭子擦拭手指，擦掉第1 滴血，然后取第2 滴血；有的护士只用干棉签擦拭手指，擦掉第1 滴血，然后用第2 滴血；而有的护士洗手取第1 滴血来测量血糖[20]。可以看出，无论是在文献中还是在临床实践中，在血糖测量技术方面都没有标准的实践。因此，确定正确的血糖测量技术，对于医护人员和定期监测的病人来说，避免错误的结果是非常重要的。

本研究纳入11 项研究，4 010 个配对数据，进行Meta 分析后，结果显示，前2 滴指尖血血糖数值差异无统计学意义(P＞0.05)。对血糖测量时间进行亚组分析，Meta 分析结果显示，前2 滴指尖末梢血糖数值差异均无统计学意义(P＞0.05)。其中餐后2 h 血糖测量数值进行合并后，异质性较大（I2=73.2%），纳入的餐后2 h 血糖数值研究分别是马彩莉等[18]和陈明珠等[17]的研究，对这两项研究进行分析，发现其产生异质性的可能原因是：虽然这两项研究采集的数据均为餐后2 h 前2 滴指尖血血糖值，但马彩莉等[18]的研究收集数据是早餐后2 h 血糖值，而陈明珠等[17]的研究收集的数据除了早餐后2 h 的血糖数值，也包括了午餐后2 h 的血糖数值，虽然都是餐后2 h 血糖但午餐进食量往往较早餐多，其午餐后血糖与早餐后血糖可能存在差异，不能进行合并。

以往大部分人认为第1 滴指尖血应该弃掉的原因在于：①第1 滴指尖末梢血通常取自指尖的毛细血管，血液样本含有间质和细胞内液体，是小动脉、小静脉和毛细血管的混合物，在采集血液样本时，过分挤压指端会导致组织液与血液样本混合，从而导致测量结果错误；②消毒后擦去消毒液也不能完全清除皮肤表面的消毒液残留，第1 滴末梢血不可避免地混合有少量消毒液，从而影响测定值的准确性；另外，组织液的渗出量是随时间递减的，第2 滴末梢血所混合的组织液肯定要较第1 滴末梢血低[25]。

但目前大多数欧洲护理教育者建议病人用水和肥皂洗手，并使用第1 滴血[26]。在李明等[22]一项研究中，将第1 滴和第2 滴血在血糖自我监测中的数值与静脉血进行比较，得出的结论是：静脉血和第1 滴血之间血糖值没有区别。在病人手干净的条件下，第1 滴血更接近静脉血糖值[24]。分析其原因可能是：第1 滴指尖血多为自然流出，无须挤压，而第2 滴指尖血，如果扎针深度不够时，往往需要借助外力来迫使血液流出，因为外力挤压可使过多组织液渗出而将血液稀释，血液稀释也使其他需要检验的成分被稀释，造成检验值偏差。若扎针深度加大，则会增加病人的疼痛感，且伤口也会加深，对于长期需要进行血糖监测的病人而言，将加大病人的抵触情绪，使定时监测血糖的依从性降低。

本研究结果提示护士在以快速血糖仪测定病人指尖血血糖值时，只要正确操作、就不必擦去第1 滴末梢血，可以直接用第1 滴末梢血测定血糖值。在繁忙的护理工作中，这样既可以省去擦去第1 滴血的麻烦，减少一个操作环节、一次性医疗用品的消耗和血液的污染[26]，又可以节省更多宝贵的工作时间，也为病人节约了一滴血，减少了病人疼痛感，体现以人为本的服务精神[15]。

4 本研究的局限性

①纳入对象:本次纳入对象均为指尖无水肿、无破损、末梢循环未出现明显异常、无约束等其他特殊病情变化的需监测血糖的病人，所以针对其他疾病类型及特殊病情的病人，其前2 滴指尖血糖数值差异性还需要其他研究来进行相关数据的补充。②研究设计：本研究只对前2 滴血血糖数值的差异性进行比较，而未将静脉血血糖数值一并纳入研究，将来可以通过网状Meta 分析对前2 滴血血糖数值与静脉血血糖数值分别进行比较，分析出前2 滴指尖血中哪一滴血更接近静脉血血糖值，为临床的选择得出更可靠的结论。