住院老年癌症共病病人营养不良现状调查及影响因素分析

李思思，张 艳，赵 敬，李宏洁，杜灿灿，田雨同，刘 珍

（郑州大学护理与健康学院，河南450001）

2017 年，我国国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知中提出，预计到2020 年，全国60 岁以上老年人口将增加到2.55 亿人左右，占总人口比重提升到17.8%左右[1]。年龄是癌症发生的危险因素之一[2]，2015 年我国居民恶性肿瘤粗死亡率为169.41/10 万，其中≥70 岁人群死亡占总死亡率的60.64%[3]，老年人已经成为癌症病人的主要群体。国外学者Hopkinson[4]指出老年癌症病人营养不良发生率为33%～85%，营养不良影响着病人的结局[5]，世界范围内死于恶性肿瘤的病人大约占总死亡人数的13%，而其中约有1/5 的病人死于癌症相关营养不良及其并发症，而非癌症本身[6]，同时还会降低病人的生活质量[7]，造成巨大的经济损伤和社会医疗资源的浪费[8]。老年人因生理功能减退，罹患多种慢性病的可能性增加，且多种慢性病共存好发于癌症病人[9]，这种多种慢性病共存的状态称为一体共病。世界卫生组织于2008 年正式将共病定义为共存于同一病人体内的2 种或2 种以上的慢性疾病[10]。诸多研究证实共病是影响老年癌症病人营养状况的因素之一[4,11-13]。目前的研究主要集中在老年癌症病人营养状况的分析，而关于老年癌症共病病人营养状况的研究甚少，为充分了解老年癌症共病病人的营养状况，本研究应用病人主观整体营养评估（Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA）对316 例住院治疗的老年癌症共病病人的营养状况进行调查，并收集相关临床资料、饮食资料、实验室指标和心理状态进行分析，为临床制订和采取针对性的干预措施、改善病人营养状态和生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2018年10月—2019 年1 月在郑州大学第一附属医院肿瘤科和河南省肿瘤医院住院治疗的316 例老年癌症共病病人作为研究对象。纳入标准：符合癌症病理学诊断标准；年龄≥60岁；除癌症以外，还罹患1 种或1 种以上的慢性病，慢性病主要是根据国际疾病分类（ICD-10）[14]标准，纳入除癌症外的8 种常见慢性病，包括高血压、糖尿病、慢性颈/腰椎病、心脏病（冠心病、心律不齐）、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、抑郁症、慢性胃/十二指肠溃疡；有一定的理解和配合能力；自愿参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 研究者根据研究内容和目的自行设计一般资料问卷调查表。内容包括：①病人一般人口学资料，如性别、年龄等；②病人疾病相关资料，如癌症类型、就诊类型等；③营养相关资料，主要包括目前的进食方式、是否接受营养治疗、是否需要饮食指导；④人体测量指标，包括体质指数、上臂围和小腿围；⑤实验室指标，包括白细胞、血红蛋白等。

1.2.1.2 PG-SGA PG-SGA 是Ottery[15]在1995 年 对主观整体评估表（Subjective Global Assessment,SGA）进行改编而成，并专门应用于癌症病人营养的筛查，得到了美国营养师协会的推荐，并将其作为癌症病人营养评估的首选方法[16]。PG-SGA 由七部分组成，包括体重变化、饮食情况、症状、身体不良、疾病与其营养需求的关系、代谢状态及体格检查。1～4 项由病人填写，5～7 项由护士或医生填写。1～4 项为A 项评分，5～7项为B、C、D 项评分，评分结果为A、B、C、D 4 项评分总分，得分越高营养不良越严重。整体评估是质性评价和量性评价相结合而得出的。评分0～1 分为营养状态良好[PG-SGA(A)],不需要干预，治疗期间保持常规随诊和评价。评分2～8 分为中度或可疑营养不良[PG-SGA(B)],2～3 分，由营养师、护士或医生进行病人或病人家庭教育，并可根据病人存在的症状和实验室检查结果进行药物干预；4～8 分，由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护士联合进行营养干预。 评分＞8 分为重度营养不良[PG-SGA(C)],急需进行症状改善和（或）同时进行营养干预[17]。2013年，我国研究者石英英等[18]介绍了PG-SGA 的操作标准，推动了其在我国癌症病人中的广泛应用。2017 年8 月，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布将其作为中华人民共和国卫生行业标准。该标准适用于对已经确诊的尚未治疗和已经进行过治疗的恶性肿瘤病人进行营养评估，以确定其营养状况[19]。

1.2.1.3 医院焦虑抑郁量表(HospitalAnxiety and Depression Scale, HADS) HADS 是 由Zigmond 等[20]于1983 年研制的自评量表，用于筛查在医院就诊病人的焦虑和抑郁状态，具有良好的信效度。该量表由14 个条目组成，其中7 个条目评定焦虑，组成焦虑分量表（HAD-A）；另7 个条目评定抑郁，组成抑郁分量表（HAD-D），评分0～7 分为无症状，8～10 分为可疑症状，评分11～21分为肯定存在焦虑或抑郁症状[21]。叶维菲等[22]于1993年将HADS 进行汉化，并应用于心脏病和内分泌病人，信效度良好。Li 等[23]于2016 年将汉化版的HADS应用于癌症病人，Cronbach′s α 系数大于0.8，信效度良好，本研究用该量表测量老年癌症共病病人的心理状态。

1.2.2 资料收集方法 病人在入院48 h 内[24]完成问卷的填写和营养状态的评估。由1 名营养师负责营养状况评估的指导和监控，4 名病区营养学组的护士作为营养状态的评估和资料收集者。经统一培训并考核合格后，由调查员进行问卷调查和营养状态的评估，调查和评估时使用统一的指导语，采用面对面的发放和收集方式。根据文献分析，影响老年癌症共病病人营养不良因素可能有22 个，按照变量的10～15 倍计算样本量，同时考虑20%的流失率，样本量应为264～396 例，取样本量330 例。本研究共发放调查问卷330 份，收回有效问卷316 份，有效回收率为95.76%。

1.2.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 21.0 数据软件进行资料的分析。病人的一般人口学资料、疾病相关资料、实验室检查结果等资料采用均数、标准差、频数、百分比进行统计描述；计量资料采用t 检验、Kruskal-Wallis 检 验、χ2检 验 和Logistic 回归分析（方法为Forward:Wald）进行统计分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年癌症共病病人的一般资料、疾病相关资料和营养相关资料 316 例老年癌症共病病人的一般资料、疾病相关资料、饮食相关资料和实验室检查结果见表1。体质指数（23.17±3.40）kg/m2，小腿围（31.48±3.75）cm，上臂围（26.25±3.71）cm。

表1 老年癌症共病病人的基本信息（n=316）

2.2 老年癌症共病病人的营养状况

2.2.1 老年癌症共病病人总体营养状况 316 例老年癌症共病病人营养状况的量性评估得分为1～24（6.51±5.26）分，质性评估结果是47 例（14.9%）病人营养状况良好，269 例（85.1%）病人存在营养不良，其中72 例（26.8%）病人存在可疑营养不良，105 例（39.0%）病人存在中度营养不良，92 例（34.2%）病人存在重度营养不良。

2.2.2 不同癌症系统的老年共病病人营养状况的比较（见表2）

表2 不同癌症系统的老年共病病人营养状况比较（n=316）

2.2.3 老年癌症共病病人营养不良高发的癌症类型和共病类型 老年癌症共病病人营养不良高发的癌症是消化道系统癌症，营养不良发生率为92.3%，营养状态得分（7.52±5.29）分。其中老年癌症共病病人营养不良高发的癌症共病类型是胃癌共病糖尿病，见表3、表4。

表3 消化系统癌症病人营养状况比较（n=142）

表4 常见共病的胃癌病人营养状况比较（n=48）

2.2.4 不同癌症共病数量病人营养状况及蛋白量比较（见表5）

表5 不同癌症共病数量病人营养状况及蛋白含量比较（n=316）

2.3 老年癌症共病病人的心理状态（见表6）

表6 老年癌症共病病人的心理状态（n=316）

2.4 老年癌症共病病人营养状况单因素分析(见表7)

2.5 老年癌症共病病人营养状况多因素分析 以是否发生营养不良为因变量，单因素分析中具有统计学意义的7 个变量和癌症类型、体质指数、小腿围和上臂围4个变量和单因素分析没有统计学意义但具有临床意义的治疗方式的1 个变量，共12 个变量作为自变量，进行Logistic 逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。对于有序变量，进行哑变量处理后再进行回归分析。自变量和哑变量赋值见表8。Logistic 回归分析结果见表9。

表7 影响老年癌症共病病人营养不良单因素分析

表8 自变量和哑变量赋值情况

表9 老年癌症共病病人营养不良影响因素的Logistic 回归分析结果（n=316）

3 讨论

3.1 老年癌症共病病人营养状况不容乐观 有研究表明，营养不良是影响老年癌症病人生存质量的原因之一[4]，同时给病人的预后、治疗方式的选择和医疗花费造成很大影响。本研究结果显示，85.1%的病人存在营养不良，其中26.8%的病人存在可疑营养不良，39.0%的病人存在中度营养不良，34.2%的病人存在重度营养不良，胃癌共病糖尿病病人营养不良发生率最高。目前没有检索到关于老年癌症共病病人营养不良的调查研究，但吴海涛等[12]用PG-SGA 测量老年癌症病人的营养状况，结果显示，老年癌症病人营养不良发生率为67.9%，胃肠道癌症病人营养不良发生率为81.9%，高于非胃肠道癌症病人营养不良发生率，但均低于本研究老年癌症共病病人营养不良的发生率。分析原因可能是：共病是影响老年癌症病人营养不良的因素之一[11]，多种慢性病共存增加病人机体消耗，影响身体的代谢状态，增加机体能量的总需求，而癌症病人因治疗方式等引起相关的恶心、呕吐、食欲减退等症状会导致病人能量摄取减少[25]，此时老年癌症共病病人机体处于一个高消耗、低摄取的状态，极易发生营养不良。因此，老年癌症共病病人营养状况不容乐观，直接影响病人疾病的治疗和预后，应引起临床的高度重视。

3.2 老年癌症共病病人的营养不良状况的影响因素分析

3.2.1 经济水平影响老年癌症共病病人的营养状况本研究显示，经济水平是影响老年癌症共病病人营养不良的因素之一，家庭人均月收入＜1 000 元的病人营养不良发生率最高，与随意等[26]和杲姗等[27]研究结果不一致。但王雪吟[28]研究结果表明，个体的营养状况与经济水平有着密切的联系，经济水平高的老年病人有更多的机会和能力购买自己喜欢的食物和高蛋白的食物以及相关的烹饪工具，从而可影响其营养状况。

3.2.2 治疗方式影响老年癌症共病病人的营养状况由于本研究的调查是在病人入院48 h 内进行的，对于初诊和复查的病人来说，还处于检查阶段，并未进入治疗阶段。同时由于本研究的纳入对象是老年共病的癌症病人，共病影响着病人治疗方式的选择[29]，所以本研究病人的治疗方式主要是化疗。本研究结果显示，化疗病人的营养不良发生率高于未选择治疗方案的病人。化疗会导致病人胃肠道不适，饮食摄入量减少，极易发生营养不良[25]，因此，医护人员可在病人预进行化疗时，给予病人关于化疗引起不良反应时的饮食指导，必要时给予营养支持，提高病人的治疗耐受性。

3.2.3 抑郁影响老年癌症共病病人的营养状况 本研究显示，抑郁是影响老年癌症共病病人营养状况的因素之一。老年癌症病人多伴有悲伤失望、情绪失落等负性情绪，容易产生抑郁等心理，同时共病是老年病人产生抑郁情绪的独立危险因素[30]，而抑郁等负面情绪与营养状况密切相关[31]。王雪吟[28]的研究表明，抑郁情绪是影响老年人营养状况的重要预测因子，老年人抑郁程度越高，营养不良风险越高。本研究中大多数病人存在抑郁状态，可能是因为老年病人除年龄和癌症本身疾病困扰外，还担心共病对疾病的治疗方式的选择、预后和医疗费用的影响，提示医护人员应将老年癌症共病病人的抑郁情绪筛查作为护理常规，密切关注其抑郁情绪，减少抑郁情绪引起营养不良发生的机会。

3.2.4 白蛋白水平可以有效反映老年癌症共病病人的营养状况 本研究将共病数量分为两组，分别对两组病人的营养不良发生率、蛋白水平进行比较。虽然两组病人营养不良发生率差异无统计学意义，但是罹患3～5 种慢性病病人营养不良发生率高于罹患1～2种慢性病病人，且两组病人血红蛋白、白蛋白和总蛋白水平差异有统计学意义，表明共病数量越多，老年癌症病人营养不良的风险和程度越大。病人因疾病和治疗的影响，蛋白水平变化迅速且明显，所以实验室检查是检测老年癌症共病病人营养状况的快速反应参数[24]。本研究Logistic 回归分析显示，白蛋白水平是老年癌症共病病人发生营养不良的保护因素，可以有效反映老年癌症共病病人的营养状况，与孙雷雷[32]研究结果一致。

3.2.5 营养支持是提高老年癌症共病病人的营养水平的有效方式之一 本研究结果显示，是否给予病人营养支持是影响老年癌症共病病人的因素之一，且81.6%的病人需要医护人员提供营养指导。营养治疗应遵循营养的阶梯治疗[28]：营养教育、口服营养补充剂、完全肠内营养、部分肠外和部分肠内营养及全肠外营养，其中首选营养教育。当下一阶梯不能满足60%的目标能量需求3～5 d 时，应该选择上一阶梯。从明华等[33]调查了535 例肿瘤内科住院病人膳食认知行为，结果表明99.6%的病人存在膳食知识误区，93.0%的病人未接受过规范的营养教育，表明肿瘤内科住院病人对科学的膳食营养认知差，接受规范的营养教育率低。因此需要医护与营养师密切合作，有针对性地为病人进行营养宣教，提高病人营养认知水平，从而提高病人的营养水平。

4 小结

老年癌症共病病人营养不良发生率高，且不同经济水平、营养支持情况、治疗方式、白蛋白、癌症类型、心理状态的老年癌症共病病人营养状况不同。因此，医护人员不能只关注老年癌症病人的癌症治疗，还应关注除癌症外的其他慢性病，加强共病管理，同时必须重视其营养状况的筛查、评估、诊断及密切关注营养相关指标的变化，采取针对性的营养治疗。但本研究是单中心调查且仅纳入除癌症外的8 种慢性病，具有一定的局限性，下一步可开展多中心的调查，为积极探讨其营养干预提供更全面的依据。