中枢神经系统、泌尿系统及麻醉药物护士处方权内容与形式探讨

许竹雅，韩世范，朱瑞芳，曹 妍，孟伊霏，贾小越，王亚萍

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西医学期刊社）

护士处方权是指针对病人的心理、饮食、用药以及 护理级别和疾病的发展所做出的判断和决策[1]。经文献调研和收集相关资料，目前美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等已有41 个国家的护士有了一定范围的处方权，并且有处方权的国家还在逐年增加。在我国,慢性病的长期发展给个人、家庭和社会造成了沉重的经济负担[2]。我国现已确诊慢性病病人2.6 亿人，慢性病导致的死亡人数占我国总死亡人数的85%，慢性病疾病负担占我国疾病总负担的近70%[3]。而在本研究中，无论是中枢神经系统中的脑血管疾病、精神疾病，还是泌尿系统中的慢性肾脏病，都属于常见的慢性病。而英国相关研究表明，护士处方权的增加可以减少全科医生开具处方的次数，并延长慢性病病人的生存期限，提高生活质量[4]。另外，专业护士具体指的是具备高水平理论以及实践能力的临床护士，且这类护士一般临床经验都非常丰富[5]。 在美国，神经病学、肾脏学和麻醉学高级实践护士都具有处方权。神经病学高级实践护士具有诊断、治疗、管理和给接受脊柱手术、神经学或脑外科手术的病人开具处方的权利，可提高病人护理质量[6]。而肾脏病高级实践护士也和肾脏科医生工作互为补充，为肾脏病病人开具处方，并提供了一种独特的、全面的方法来提高病人护理质量[7]。且大多数州的麻醉高级实践护士均有处方权，能够独立实施与维持麻醉，并进行麻醉监测、呼吸道管理和麻醉意外处理[8]。在我国，2017 年5 月，北京大学护理学院发布消息称：该校已经将试点培养开业护士(nurse practitioner，NP)提上日程，此外，目前安徽省已下沉78 名高年资护士到22 个社区卫生服务中心开展工作[9]；而在美国，开业护士具有诊断、开具处方、转诊建议的权限[10]。在中枢神经系统相关方面，已经开始试行精神疾病和脑卒中健康教育方面的非药物处方。因此，本研究旨在研究中枢神经系统、泌尿系统和麻醉药物处方的具体内容和形式，为我国未来护士处方权的发展和相关法律法规的制定提供参考依据。

1 研究方法

1.1 文献调研法 通过检索Science Direct、PubMed等外文数据库和中国知网（CNKI）、万方等中文数据库，并同时查阅美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家处方集中的中枢神经系统、泌尿系统和麻醉药物相关内容，以此为参考，结合我国《临床药物手册》（第5 版）相关内容。最终确定神经内科药物10 个类别（71 种药物）、精神科药物4 个类别（34 种药物）、泌尿系统药物6个类别（18 种药物）和麻醉药物5 个类别（27 种药物），基于此制定初步的专家咨询问卷。

1.2 半结构式访谈法

1.2.1 访谈提纲 主要是在前期大量文献调研的基础上，确定访谈提纲，内容主要包括神经内科药物共10 个类别（71 种药物）、精神科药物4 个类别（34 种药物）、泌尿系统药物6 个类别（18 种药物）、麻醉药物5个类别（27 种药物），为保证研究的科学性，将两个以上国家可开具的相关药物处方列出以做参考。主要访谈两部分内容：①问卷中的药物类别是否合适，是否需要补充；②在问卷中列出的具体药物是否为临床常用，是否需要补充。

1.2.2 专家选择 在所有同意护士拥有处方权的专家中进行专家选择，之后根据初步制定的专家咨询问卷，分别选取神经内科、精神科、肾内科和麻醉科各5名专家进行半结构访谈，最终确定并删除了中枢神经系统（神经内科）的抗凝药物。抗凝药物剂量要求严格，用药不当容易导致严重后果，而我国护士处方权刚刚起步，所以将抗凝药物删除。另外，麻醉专家对麻醉药物能否开具处方认同率较低，为保证研究的科学性，仍将其纳入德尔菲专家咨询。之后根据访谈结果对咨询问卷进行修订，形成正式的德尔菲专家咨询问卷。

1.3 德尔菲法

1.3.1 咨询问卷 根据半结构访谈的结果，形成第1轮专家咨询问卷，内容主要包括神经内科药物共9 个类别（69 种药物）、精神科药物共4 个类别（34 种药物）、泌尿系统药物6 个类别（共18 种药物）和麻醉药物共5个类别（27 种药物），咨询结束后，结合专家意见修改问卷，形成第2 轮的专家咨询问卷。

1.3.2 专家选择 专家一般是指在该领域从事10 年以上技术工作的专业人员，人数以15～50 人为宜[11]。且在所有同意护士拥有处方权的专家中进行专家选择，因此，本研究专家的入选标准为：①在其研究领域从事工作10 年以上，有一定的临床工作经验；②具有副高级及以上技术职称；③具有本科及以上学历；④对本研究有一定的积极性，愿意参与本研究（①②③项符合两项即可）。

1.3.3 专家咨询 专家咨询方式主要包括纸质版和电子版两种。通过制定纸质版问卷和电子版问卷向省内外专家发放护士中枢神经系统药物处方权问卷共45 份，其中神经内科调查问卷发放28 份，精神科发放问卷共17 份；泌尿系统药物处方权问卷27 份；麻醉药物处方权问卷20 份。咨询问卷主要包括三部分内容：①国内外护士相关药物处方权背景介绍；②护士相关系统药物处方权内容和形式咨询表；③专家的一般情况调查。

1.4 统计学方法 采用Excel 数据库和SPSS 22.0 统计学软件对专家权威程度、积极系数和专家的一般情况进行统计学描述和分析。

2 结果

2.1 中枢神经系统药物处方咨询结果

2.1.1 专家基本情况信息表（见表1）

表1 专家基本情况信息表

2.1.2 专家的积极系数 专家积极系数用问卷回收率表示[11]，本研究专家咨询共两轮：第1 轮专家咨询神经内科专家咨询问卷发放28 份，回收问卷27 份，其中2份无效问卷，回收有效问卷共25 份，回收率为96.43%；精神科专家咨询问卷发放17 份，回收问卷15 份，无效问卷0 份，问卷回收率为88.24%。第2 轮专家咨询神经内科专家咨询问卷发放25 份，回收问卷25 份：精神科专家咨询问卷发放15 份，回收问卷15 份，两轮问卷回收率均为100.00%。专家的积极系数代表专家对研究的关注程度，积极系数越高研究结果越有价值[12]。

2.1.3 专家权威程度 专家权威程度一般用专家权威系数表示，是熟悉程度系数和判断依据系数的算术平均和，一般认为专家权威系数≥0.70 即具有较好的权威性[13]。本研究第1 轮调查神经内科专家咨询权威系数为0.78，精神科专家权威系数为0.81；第2 轮调查神经内科专家咨询权威系数为0.86，精神科专家权威系数为0.87。都具有较好的权威性，咨询结果可靠。

2.1.4 中枢神经系统护士药物处方权专家咨询结果

第1 轮专家咨询结果：Hasson 等[4]认为专家组对某一问题的认同率至少达到51%，少于51% 的可予以删除。基于此，对专家咨询的问卷结果进行处理：中枢神经系统药物（神经内科）中删除镇痛药13 种、非甾体抗炎药2 种；抗癫痫药7 种、抗震颤麻痹药10 种、脑代谢功能和促智药美金刚1 种、镇静催眠药唑吡坦1 种和中药制剂9 种，无增加药物；精神科药物中删除抗精神药3 种,抗躁狂药中的碳酸锂、抗抑郁药2 种和抗焦虑药5 种，无增加药物。

第2 轮专家咨询结果：参考相关文献，以专家认同率＞80%为准对结果进行筛选，神经系统药物（神经内科）删除了抗震颤麻痹药中的复方卡比多巴（52%）、溴隐亭（56%）；镇静催眠药中的水合氯醛（64%）和佐匹克隆（56%）；抗血小板聚集药中的噻氯匹定（56%），最终得出中枢神经系统药物（神经内科）护士药物处方有8 个类别，共19 种药物，具体内容和形式见表2；精神科中所有药物认同率均低于80%，因此删除所有的精神科相关药物。

2.2 泌尿系统和麻醉药物处方咨询结果

2.2.1 专家基本情况信息表（见表3）

表3 专家基本情况信息表

2.2.2 专家的积极系数 专家积极系数同中枢神经系统判断标准一致。泌尿系统药物：第1 轮专家咨询肾内科专家问卷发放27 份，回收问卷25 份，其中2 份无效问卷，回收有效问卷共23 份，回收率为92.59%；第2 轮专家咨询问卷发放23 份，回收问卷23 份，问卷回收率均为100.00%。麻醉药物：第1 轮专家咨询麻醉专醉专家问卷发放20 份，回收问卷17 份，其中1 份无效问卷，回收有效问卷共16 份，回收率85.00%，因第1 轮将麻醉药物全部删除，故没有进行第2 轮专家咨询。

2.2.3 专家权威程度 专家权威程度一般用专家权威系数表示，是熟悉程度系数和判断依据系数的算术平均和，一般认为专家权威系数≥0.70 即具有较好的权威性[13]。泌尿系统两轮调查肾内科专家咨询权威系数分别是0.78 和0.85，麻醉科专家咨询权威系数是0.82，都具有较好的权威性，咨询结果可靠。

2.2.4 泌尿系统和麻醉护士药物处方权专家咨询结果 第1 轮专家咨询结果：按照51% 的专家认同率。泌尿系统药物第1 轮所有药物专家认同率均大于51%，无删减药物，无增加药物。麻醉药物第1 轮专家咨询所有药物的专家认同率均少于51%，因此，删除所有麻醉药物，认为专家不建议护士开具麻醉药物处方。由于第1 轮删除了全部麻醉药物，因此不进行第2轮专家咨询。

第2 轮专家咨询结果：参考相关文献，以专家认同率＞80%为准对结果进行筛选，得出以下结果：泌尿系统药物处方专家咨询问卷删除了利尿药中的吲哒帕胺（65.21%），治疗肾性骨病药中的降钙素（60.87%），治疗肾炎药中的雷公藤多苷（65.21%），治疗肾性贫血药中的阿法依泊汀（60.87%）和其他用药中的米多君（65.21%）。最终确定3个类别，共13种药物可开具护士处方（见表4）。专家不建议麻醉护士开具麻醉药物处方。

表4 专家对泌尿系统药物的认同情况

2.3 国内外可开具的中枢神经系统药物处方比较（见 表5～表7）

表5 国内外可开具的中枢神经系统药物处方比较

表6 国内外可开具的泌尿系统药物处方比较

表7 国外（＞2 个国家）可开具的麻醉药物处方

3 讨论

3.1 中枢神经系统药物咨询结果分析 经专家咨询调查，对结果进行统计和分析，最终确定中枢神经系统（神经内科）药物可开具处方药有8 个类别，共19 种药物，不建议精神科护士开具精神科相关药物处方，这与国外相比，可开具的相关药物处方内容略有差异。

从表5 可以看出，在神经内科药物中，与国外相比，在我国大多数成瘾类药物均不能开具处方。对于镇痛药和镇静催眠药来说，大部分都具有较强的副作用，所以这3 类药共删除药物18 种。据联合国毒品和犯罪问题办事处(UNODC) 和世界卫生组织（WHO）估计，每年有7 万～10 万人因过量使用阿片类药物死亡[14]，在美国俄亥俄州护士处方集中，也明确提出，联邦法律规定部分用于治疗的阿片类药物只能由医生开具处方，但是关于可开具处方的部分成瘾类药物，例如巴比妥，用法、用量则做了详细说明。在我国，阿片类药物被列为麻醉药品及精神药品并受到特殊管制，镇静催眠药长期服用会增加病人产生依赖性与突然停药时发生危险性的可能，在我国也有严格管制，因此，不建议护士开具相关处方[15-16]。

对于抗癫痫药和抗震颤麻痹药来说，通过两轮专家咨询，抗癫痫药删除的多为传统抗癫痫药物，这是由于传统抗癫痫药物虽然具有疗效确切、价格实惠的优点，但同时也具有不良反应多、治疗范围窄、安全范围小、药物相互作用多的缺点[17]。在美国，相关研究表明，抗癫痫药的副作用可能比实际的癫痫发作更使人虚弱，导致生活质量下降[18]。而抗震颤麻痹药主要是用于治疗原发性震颤麻痹或原因已明的帕金森综合征。经查阅文献，相关研究表明，抗震颤麻痹药本身有各种副反应，长期服用可致迟发性运动障碍，还可形成药物依赖[19]。因此删除了相关药物。

而中药制剂在国外没有相关药物处方，在我国仅银杏叶提取物一种可以开具延长处方，这与神经内科护士中医知识欠缺、药物剂量不好把控有关，而银杏叶提取物与其他中药制剂相比，临床应用广泛，副作用小，不良反应少[20]。而且在国外中药发展缓慢，因此，护士处方集中也没有关于中药制剂处方形式的相关描述，考虑到我国护士处方权研究刚刚起步，护士开具处方的权利还未明确，研究经验不足。因此，删除了9 种中药制剂，不建议护士开具处方。

此外，从表5 可以看出，我国护理专家不建议护士开具精神科药物处方，究其原因：①精神科药物是不良反应发生率较高的一类药物，特别是典型抗精神病药物，不良反应发生率为20%～30%，其中不乏严重不良反应[21]。西欧的一项研究也表明，抗精神病药物在治疗神经精神症状时，抗精神病药物与锥体外系效应、脑卒中、肺炎和死亡的风险增加有关，所以，国外护士虽然可以开具精神药物处方，但在其处方集中具体的用量、用法也有严格的限制[22]。在我国，精神药品属于国家特殊管理的药品之一，国家有具体的管理规定。具有第一类精神药品处方资格的执业医师开具第一类精神药品时，应当在病历中记录，医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具第一类精神药品处方。且精神科药品在长期用药后可产生精神依赖性，周期性或连续性地使用某种药物，会给用药者本人造成伤害[23]，结合我国现状，专家不建议护士开具精神科药物相关处方。

3.2 泌尿系统药物咨询结果分析 经专家咨询调查结果，最终确定泌尿系统药物可开具处方药有3 个类别，共13 种药物。根据专家咨询结果并结合表6 相关内容，共删除了吲达帕胺、降钙素、雷公藤多苷、阿法依泊汀和米多君5 种药物。分析其原因：首先，在我国吲达帕胺是我国公布的一线利尿降压药中的一种，它抗高血压作用较强而排钠利尿作用轻微。作为利尿药，吲达帕胺并不是首选药物[24]。另外，降钙素和雷公藤多苷是毒副作用较多的两种药物，相关研究显示，降钙素副作用发生率高，长期使用降钙素可出现步态不稳、低钠血症、局部疼痛、血清氨基转移酶升高等不良反应[25]。自雷公藤多苷投入临床使用以来，毒性反应事件报道频繁，较常见的是对肝、肾、生殖系统及消化系统的损害[26]。且在用法、用量方面，临床用药时首要考虑用药剂量及治疗周期，并密切观察病人的身体状况[26]。而对阿法依泊汀和米多君，专家认为在临床剂量控制不当时，阿法依泊汀可能诱发脑出血及癫痫发作，而米多君也容易引起血液系统、中枢神经系统和内分泌系统等全身系统的不良反应。因此，专家不建议护士开具处方。

3.3 麻醉药物咨询结果分析 根据专家咨询调查结果，最终删除了所有的麻醉药物，专家不建议麻醉护士开具麻醉药物处方。而在国外，麻醉护士可以开具部分药物处方。从表7 可以看出，国外护士可以开具大部分的麻醉药物处方，分析其原因可能与国内外的药物管理和麻醉护理教育方式不同有关。在国外，麻醉专科护士论证已有100 多年历史，欧美等发达国家在麻醉护士的准入、认证、培训与考核等方面均形成了完整、规范的管理体系[27]。麻醉护理起源于美国，也繁荣于美国，其早在1931 年就成立了美国麻醉护士学会，并正式发行相关杂志[28]。国际上麻醉专科护士培养模式采用美国模式，即毕业后教育，在护理学专业毕业后再经过2～3 年麻醉学专科培训后方可向麻醉专科护士注册机构（CRNA)申请注册[28]。而在我国，目前麻醉护理专业缺乏统一的行业标准，麻醉护士在临床工作中，以“配合”或“辅助”麻醉医师的临床实践为主，对病人以看护、监护和记录为主，基本不参与麻醉管理[29]。而且由正规医学院校培养的麻醉护理专业人员极为短缺。很多麻醉护士的操作是通过向麻醉科的老护士学会的，或者是根据麻醉科的需要进修学习后转为麻醉护士，缺乏系统的理论知识学习[30]。另外，根据2016 年2 月6 日《国务院关于修改部分行政法规的决定》第二次修订形成了《麻醉药品和精神药品管理条例》，明确规定药品监督管理部门应当根据规定的职责权限，对麻醉药品的实验研究、生产、经营、使用、储存、运输活动进行监督检查[31]。综上所述，专家不建议麻醉护士开具麻醉药物处方。

4 小结

本研究最终得出关于中枢神经系统药物，护士可以开具的药物处方为神经内科的8 个类别共19 个药物，专家不建议护士开具精神科相关药物；关于泌尿系统药物，护士可以开具的药物处方包括3 个类别共13种药物；不建议麻醉护士开具相关麻醉药物处方，且专家权威程度高，咨询结果可靠，具有一定的参考价值。不足之处：相对于全国范围内的专家来说，本研究专家选取范围还具有一定的局限性；其次，未纳入药理学专家，专家的权威性代表不充分。建议在接下来的研究中应弥补这种不足，扩大专家选取范围，纳入多方面医学专家，为护士处方权的进一步发展和相关国家政策的制定提供积极的参考依据。