循证视角下脑卒中护理敏感质量指标构建及现存问题探讨

秦 雪，魏万宏*，唐起岚，杨彩侠，王忠祥

（1.郑州大学护理与健康学院，河南450001；2.郑州大学第一附属医院）

护理敏感质量指标（nursing sensitive quality indicators,NSQI)是为了测量护士对病人的贡献而产生的，体现护士对病人照护本质以及受护理行为影响的病人相关结局[1]。护理敏感质量指标既是评价临床护理工作的工具，又是进行护理质量管理的有效手段[2]。有研究指出，通过应用规范有效的护理敏感质量指标控制体系可以提升护士的护理水平，能够给病人提供更好的服务[3]。我国在广泛借鉴各种优秀经验的基础上，构建出了国内目前比较认可的通用性护理敏感质量指标内容，但是专科化的指标体系尚没有统一的标准[4]。脑卒中是指脑血管疾病的病人因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征[5]。同时，脑卒中是全球第二大死亡原因[6]，在世界范围内60 岁以上人群中居死因第2 位，15～59岁人群中居死因第5 位[7]。脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量[8]。护士在脑卒中病人照护康复过程中起着重要作用，密切关注脑卒中病人护理质量及相关护理质量评价方式显得尤为重要。本研究从循证角度入手构建目标人群指标体系，以期待为相关研究提供参考和借鉴。

1 研究方法

1.1 理论基础 当下针对护理质量的评价，比较受认可的是三维质量结构模式，也称作“结构-过程-结果”理论，它从3 个层次比较全面地评价护理服务过程[9]。同时，近期研究显示，越来越多的专科指标体系的构建更加倾向于从循证角度出发，更加科学、客观去构建指标体系。循证医学（evidence based medicine，EBM）是医学领域近20 多年来迅速发展起来的一门新兴学科，它强调临床实践等一切医疗卫生活动的决策都尽可能考虑或遵循现有最好的科学研究证据。本研究中循证环节严格收集各层次证据，并且认真评价证据等级[10]。循证要求评判者审慎地、明确地、明智地去评判，不仅要结合评判者自身的专业知识技能、更要考虑病人情况和具体的临床环境来做出最适宜的决策。

1.2 研究方法 本研究采用量性和质性相结合的研究方法。首先，通过循证文献回顾和临床专家质性访谈以及课题组讨论最后确定指标体系初稿，紧接着通过两轮德尔菲专家咨询来进一步确定最终的指标内容。

1.2.1 循证文献检索流程 以“stroke*/cerebrovascular/cerebral vascular/cerebral infarction*/cerebral hemorrhage*/subarachnoid hemorrhage*/indicator*/nursing indicator*/nursing quality indicator*/nursing quality sensitive indicator*/nursing sensitive quality indicator* ”为关键词，计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、ProQuest Health and Medical Collection、美国卒中学会（ASA）、欧洲卒中学会（ESO)、美国心脏协会（AHA）、加拿大卒中学会（CSA）等英文数据库和相关网站。以“脑卒中/脑血管意外/脑梗死/脑出血/蛛网膜下隙出血/护理/指标/护理质量指标/护理质量敏感指标/护理敏感质量指标/护理质量评价”等为中文检索词，计算机检索中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库2000 年—2018 年中文数据库以及网页文献，检索时间截至2018 年8 月31 日。纳入标准：①研究主题包含有脑卒中护理质量敏感指标或护理敏感质量指标的原始研究；②指标内容相关指南、标准规范；③住院脑卒中病人；④文献语言限中英文。排除标准：质量评价等级为C 级的证据；综述、会议摘要等；无法获得全文；社区家庭照护、养老机构等非住院病人。

1.2.2 质性访谈 访谈采用立意抽样选取郑州市三级甲等医院神经内科临床专家进行访谈，人数以信息饱和为标准，最终纳入护理专家7 名，临床医生专家2名。纳入标准：神经内科临床工作经验15 年及以上；副高级及以上职称；对医院质量评价内容有一定程度的了解，并且根据实际情况予以编号。访谈提纲主要包含两个部分。第一部分为卷首语，对研究目的和基本概念进行了介绍。第二部分为访谈内容，经过认真讨论，设置为3 个问题：您能否先谈一下您对护理敏感质量指标的一些认识？根据您的临床经验,认为构建脑卒中护理敏感质量指标体系应包含哪些方面的内容？针对刚才所描述的指标构建内容有无补充? 根据提纲开展个别深入访谈,进行资料收集。获取访谈对象同意后对访谈全程进行录音,做好记录,并在24 h 内及时转录为文稿。研究者在访谈中应结合具体情景进行提问,不掺杂个人观点。

1.2.3 德尔菲专家咨询 专家咨询表包含3 个部分，第一部分是指导语，第二部分是专家个人信息表，第三部分是脑卒中护理敏感质量指标体系咨询表，需要专家了解后结合自身理解和临床经验做出判断。本研究经课题组讨论后计划从全国范围内遴选21 名专家进行相关咨询。专家纳入标准：①5 年及以上神经内科临床护理或者临床护理管理经验，副高级及以上职称；或者10 年以上神经内科临床护理或者临床护理管理经验，中级以上职称；②临床医生（2 名），副主任医师及以上职称；③5 年以上工作经验临床康复师和营养师（各1 名）；④自愿参加本研究，并能够保证持续参加本研究直至专家咨询结束。

1.3 统计学处理 采用Excel 2016、SPSS 24.0 和Yaahp 10.3 软件进行数据的录入和统计分析。专家性别、年龄、职称、学历、职务、工作年限等基本情况以频数和百分比来进行描述。专家积极性反映专家对所咨询问题的关心及合作程度，以问卷回收率来表示；专家权威性(Cr)即评价专家在该领域内的代表性，用以预测研究结果的精度，由判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)两个因素决定，为两者的算数均数:Cr=(Ca+Cs)/2。以变异系数(CV)、协调系数(W)及其显著性检验结果表示，前者用以说明专家在具体指标上评分意见的波动情况，CV＜0.1 时表示专家意见达到较高的一致性，W及其显著性检验用以反映专家组对所有指标评分的一致程度；0＜W＜1,其值越大专家意见协同度越高。故本研究将层次分析法（AHP）和德尔菲法相结合，根据第2 轮专家咨询结果对最终指标体系进行分析并计算指标权重。

2 结果

2.1 循证文献检索与质量等级评价结果 经过严格的文献检索，纳入文献32 篇。进一步阅读全文后，排除内容存在交叉、重复发表以及质量等级为C 级的文献15 篇，最终纳入17 篇文献[11-27]参与指标内容制定。根据2010 版约翰霍普金斯证据等级评定办法[28]后得出相关文献评价结果，ⅠA 2 篇、ⅠB 1 篇、ⅡA 2 篇、ⅡB 2篇、ⅢA 5 篇、ⅢB 4 篇、ⅣA 1 篇。研究小组针对文献中的指标内容进行归纳和整理，同时结合具体指标在我国当下的适用性以及临床护理专家质性访谈结果，课题组共同商议后，制定了住院脑卒中病人护理敏感质量指标体系内容初稿。具体检索流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 专家一般资料（见表1）

表1 专家一般资料信息表（n=21）

2.3 专家意见协调程度 两轮专家咨询后，整体上专家咨询意见达到统一。两轮专家咨询问卷回收率分别为100.0%和90.5%，专家权威系数0.889,专家咨询结果，见表2。

表2 专家咨询结果

2.4 指标体系权重分布(见表3)

表3 指标体系及权重

2.5 三级指标具体内容（见表4）

表4 三级指标意义、计算公式及数据收集方式

（续表）

3 讨论

3.1 指标构建的科学性 自2016 年国家卫生计生委医院管理研究所护理中心发布《护理敏感质量指标实用手册（2016 版）》以及《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018）》以来，标志着国内护理质量评价上升了一个新的台阶[4,29]。本研究从循证角度出发，检索评价国内外与脑卒中病人护理相关的证据，根据护理敏感质量指标客观、敏感、少而精的原则构建一套指标体系。同时结合三维质量结构模式，全方位多层次地为脑卒中护理质量评价提供了更为科学的理论基础。该模式在较长时间的应用当中，已经较为成熟，得到了众多研究者的认可。

3.2 专家咨询的合理性 本次研究专家咨询过程含有专家21 名，并且涵盖临床专科、康复科、营养科等其他相关科室专家，具有丰富的临床经验。两轮德尔菲专家咨询专家积极性和权威较高，并且这与于文琦等[30]研究结果一致，突出了过程指标的重要性，运用相关统计方法赋予权重来构建统一的指标体系。同时，咨询结果体现专家较好的一致性。此次指标的构建，并未完全单纯通过简单的文献检索确定指标初稿，而是在量性研究和质性研究相结合基础上，构建了这套指标体系。所访谈的专家除了自身学历有一定标准外，其不仅具有临床经验，也多有科研基础，能够在很好地理解课题基础上从研究者自身做课题和临床实际结合双重角度来对课题进行指导。

3.3 指标的敏感性和权重分配 不同的指标根据相应的重要敏感程度被赋予不同的权重。因为经过整体层层筛选，所选择的指标都是与脑卒中专科评价以及病人安全密切相关的。有的指标虽然也可以纳入指标构建当中，但是所具有的敏感性并未体现出一个专科化的指标体系应有的特点。所以在专家咨询过程和课题组不断的讨论过程中，一些诸如护士培训、护士学历等指标，结合专家意见和赋值结果并未纳入。吞咽障碍筛查率以及卒中单元等都和病人疾病紧密相关，体现专科特色，结果显示赋予权重较高。

3.4 当下专科指标构建存在的问题 首先，概念名称的统一。每个概念都要有严格的区分，护理质量指标以及护理敏感质量指标有着明确的区分，尽可能统一规范。其次，实践应用问题。多数护理敏感质量指标构建研究并未在实证中加以验证，需要通过临床实际应用来进一步检验指标体系的信效度以及针对出现的问题来指导后期改进。吴丽丽等[31]初步构建了关于急性脑卒中病人护理质量敏感性指标的体系，但是指标体系有待进一步充实完善和临床实证。再次测量方法的统一性和有效性。有专家指出，针对同一护理敏感质量指标的测量，不同医院、不同地区所用测评工具以及标准有所不同，对结果可能有一定影响。最后，少而精的原则。专家咨询过程中，有专家多次强调，考虑指标测量具体内容以及临床实际应用护理工作量问题，更多的要体现其专科性和敏感性，过多的指标不够敏感，也会成为负担。

4 小结

本研究从循证角度切入，根据国内外当下护理敏感质量指标构建的经验以及神经内科临床专家的意见，构建出了这样一套指标体系。但是，因为当下并没有统一的标准，并且指标体系内容的构建需要在实践和后续研究中不断充实和完善，后续研究可进一步改进。管理者对于高效的护理质量评价方式和指标管理手段应具有高度敏感性，及时学习应用借鉴，不断丰富其内涵。