ICU 病人医疗器械相关压力性损伤证据应用审查及障碍因素分析

顾梦倩，赵燕燕，陈圣枝，朱丽群，耿 翡，柏素萍，赵家琪，曹松梅*

（1.江苏大学医学院，江苏212000；2.江苏大学附属医院）

医疗器械相关压力性损伤（medical device-related pressure injury,MDRPI）是指使用用于诊断或治疗的医疗器械而造成的压力性损伤且损伤位置形状与医疗器械形状一致[1]。MDRPI 的现患率为3.1%[2]，占院内获得性压力性损伤的近三分之一。MDRPI 的发生不仅给病人带来痛苦，增加治疗费用，同时也影响病人的预后[3]。然而，目前临床护理人员对MDRPI 采取的预防措施多基于医院现行的常规、制度，仍缺乏基于循证的规范化预防方案。本研究以Johns Hopkins 循证护理实践模式[4]为指导，在成人MDRPI 最佳证据应用于临床前进行现况审查，分析证据转化过程中的障碍因素和促进因素，提出解决策略，为临床护理人员开展MDRPI 规范化预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 组建循证项目小组 项目小组共11 人，包括复旦大学循证护理中心导师1 名，负责项目的指导；护理部副主任1 名，负责项目的统筹、协调；科室主任1 名、护士长2 名负责筛选专家小组成员，根据专家意见制订循证实践方案；通过复旦大学循证护理中心培训的护理骨干4 人负责证据收集、评价及审查指标的制定；护理研究生2 名负责数据的收集、分析等。

1.2 确立循证问题及检索证据 明确临床问题：基于循证的MDRPI 预防的最佳证据是否与现行的临床护理实践存在差距？按6S 模型“由上至下”查检证据[5]，计算机依次检索BMJ（British Medical Journal Best Practice）、UpToDate、JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会、美国健康质量网、苏格兰学院间指南网、国际指南图书馆、英国国家临床医学研究所指南库、新西兰指南协作组、世界造口治疗师协会、美国国家压疮顾问委员会、中国指南网、荷兰医学文摘数据库、护理学数据库、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网等数据库2014 年5 月—2019 年5 月所有关于成人MDRPI 预防的证据，包括指南、证据总结、推荐实践、系统评价及专家共识，最终纳入1 篇证据总结[6]、1篇临床实践指南[7]、1 篇系统评价[8]、2 篇专家共识[9-10]。

1.3 文献质量评价及证据FAME 评价 ①文献质量评价：指南由4 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation）[11]进行评价，系统评价由2 名研究者采用AMSTAR[12]进行评价,专家共识采用JBI 专家共识评价标准进行评价[13],证据总结追溯原始文献选择相应的评价工具进行评价，最终纳入5 篇文献。②证据的FAME 评价：提取的证据均采用2014 版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统[14]。由循证项目小组成员与10 名重症监护室（ICU）工作年限≥5 年的护士、3 名伤口专家、2 名重症护理专家共同评价汇总证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性，如有任意一项不符，则不纳入该证据，以此确定最终纳入临床应用的证据。

1.4 制定审查指标及基线审查 循证小组成员根据最终纳入的证据制定相应的审查指标及审查方法，2019 年7 月1 日—31 日对入住镇江市某三级甲等医院综合ICU 的41 例病人进行证据应用前MDRPI 发生率的审查，对31 名ICU 护士进行MDRPI 预防证据知晓情况及审查指标依从情况的审查，并根据审查结果召开障碍因素分析会，拟定相应对策。

1.5 资料分析方法 收集的数据采用SPSS 20.0 软件录入分析,MDRPI 发生率及审查指标依从率采用百分比进行描述，ICU 护士对MDRPI 预防证据知晓得分采用均数、标准差进行统计描述。

2 结果

2.1 纳入证据 文献中共提取22 条证据，经过FAME评价，22条成人MDRPI预防证据均纳入，见表1。

表1 纳入的MDRPI 预防证据

（续表）

2.2 审查指标及审查方法 循证项目小组根据最终纳入的证据，制订了14 条质量审查指标，并根据审查指标逐条确定审查方法、审查工具及审查内容，见表2 。

表2 ICU 成年病人MDRPI 预防证据审查指标

（续表）

2.3 基线审查结果

2.3.1 MDRPI 发生情况 2019 年7 月1 日—31 日 入住综合ICU 成年病人41 例，10 例发生MDRPI，发生率为24.39%，造成MDRPI 发生的前3 位器械分别为：一次性气管插管固定器、气管切开套管固定装置及鼻氧管。其中，1 例发生2 处2 期MDRPI；1 例发生4处MDRPI，3 处为2 期MDRPI，1 处为黏膜压力性损伤；6例均发生1 处1 期MDRPI；1 例 发 生1 处2 期MDRPI；1 例发 生1 处3 期MDRPI。10 例共计发生14 处MDRPI，6 处为1 期压力性损伤，6 处为2 期压力性损伤，1 处为3期压力性损伤，1 处为黏膜压力性损伤。

2.3.2 ICU 护士对MDRPI 预防证据的知晓情况

MDRPI 预防证据知晓调查分为4 部分，每部分5 题，每题20 分，共100 分。综合ICU 护士31 人，对MDRPI预防证据的知晓情况见表3。

表3 ICU 护士MDRPI 预防证据的知晓情况（n=31，±s） 单位：分

表3 ICU 护士MDRPI 预防证据的知晓情况（n=31，±s） 单位：分

项目器械的选择、使用、放置皮肤/组织评估皮肤护理预防性敷料使用得分57.42±20.49 20.65±21.59 56.77±19.39 65.16±17.86

2.3.3 基于证据的审查指标依从情况 14 条审查指标中，审查指标2 和9 依从率＞60%，其余12 条审查指标依从率均＜60%，其中有7 条指标依从率为0。见图1。

图1 审查指标依从率

2.4 障碍因素、促进因素及对策拟定 根据审查结果召开障碍因素分析会，10 名循证项目小组成员通过头脑风暴、鱼骨图等方法从科室资源、培训学习、医生、护士及病人家属层面进行障碍因素和促进因素分析，并拟定相应的对策。见表4。

表4 障碍因素、促进因素及对策分析

3 讨论

3.1 审查指标的建立是证据临床转化的基础 审查指标犹如一把尺子，衡量证据与临床实践的差距。因此，审查指标的准确性一定程度上影响着审查结果，审查指标应基于最佳证据，但也要结合临床可测量性，由循证项目研究者与临床实践人员共同商讨制定，以推动利益相关群体（包括决策者、管理者、实践者甚至病人）了解最佳证据应用产生的效果，得到其支持、参与及配合[5]。首先，审查指标应明确与质量改进相关的利益人群（如医生、护士、病人、家属等），样本量应能够充分体现出临床实践情况；其次，审查指标应明确证据应用的实施地点（如病房、门诊、急诊、手术室、ICU等）；再者，明确资料收集方法和工具（包括问卷调查、观察法、评估法、访谈法、查看病史记录等）。资料收集的工具应具备简便性、灵敏性、有效性，从而提高资料收集的效率和可靠性。因此，审查指标应具备有效性、可信性、可执行性、可测量性，贯穿于临床实践的结构、过程、结果层面，以全面评价证据应用对临床实践的影响。

3.2 明确证据与临床差距是把握证据转化重点的前提 本研究结果显示，ICU 成年病人MDRPI 发生率较高，为24.39%，导致MDRPI 主要器械为一次性气管插管固定器、气管切开套管固定装置及鼻氧管，这与Coyer 等[2]研究结果相似。气管插管套管作为维持呼吸系统的重要器械，为防止脱管发生，护士使用固定器时通常过度固定，无形中增加了固定器对皮肤造成的压力。另外，固定器的使用说明明确提出该固定器仅在插管24 h 内使用，根据厂商意见，超过24 h 后应使用宽胶带进行固定。许多护士不清楚该说明，通常将固定器从病人进行气管插管用到拔管后。另一方面，护士对MDRPI 预防证据的知晓情况较差，在皮肤/组织评估方面得分仅（20.65±21.59）分，对医疗器械下皮肤评估频次、时机尚不清楚，仍以经验为主对病人进行护理。目前，成人MDRPI 预防的最佳证据与临床实践存在较大差距，多项证据落实不到位，亟待开展规范化循证护理实践。

3.3 障碍因素及促进因素的分析是提出解决策略的关键 最佳证据应用于临床前，应根据基线审查结果充分考虑实践过程中的障碍因素及促进因素，进行针对性分析，制定有效策略，以推动证据的实施。本研究中，第1 条和第2 条审查指标的执行率分别为53.36%、60.99%，根本原因在于科室缺乏具体的医疗器械选择标准及医疗器械使用的规范化流程，护士不清楚医疗器械的选择和使用。可以将科室所使用的医疗器械按功能进行分类，同类器械按说明书所涉及的材质成分进行整理，拟定选择的优先顺序，为护士提供参考。另外，根据说明书的使用指导，将每类器械的使用方法制成流程图，说明书中不详尽之处，由循证小组负责人联系厂商进行咨询。第3 条～第6 条、第8 条、第12 条～第14 条审查指标的执行率均＜50%，主要原因是护士MDRPI 预防意识及知识的缺乏，对MDRPI 预防措施缺乏了解，可以利用科室现有的师资力量对护士进行MDRPI 相关培训。此外，考虑到之后证据应用的开展将增加护士的工作量，一方面由科室向护理部申请人力资源，另一方面设计简洁的MDRPI 相关护理记录单，方便护士记录，以减轻其工作量。第7 条、第10 条～第11 条审查指标执行率均为0，由于当前科室缺乏针对性的MDRPI 风险评估工具、皮肤清洗剂及保湿霜，导致护士不具备实践条件，可调动团队中的护理研究生进行相关评估工具的查找。考虑到家属的购买意愿，将pH 值（4.0～7.0）平衡的皮肤清洗剂和符合条件的保湿霜制定成信息单，由家属参照自由选择购买。

4 小结

本研究按照循证护理实施步骤，在证据应用前对临床现状进行审查，了解相关证据的落实情况，明确了实践变革存在医疗器械选择和使用标准、评估工具、护肤用品缺乏、护士预防意识及知识缺乏等障碍因素，提出了医疗器械分类并制定选择标准和使用流程、引进新型风险评估工具、整理护肤用品清单、开展MDRPI培训等主要解决措施，为MDRPI 预防证据的引入做好了准备，下一步将针对提出的对策实施，进行证据的临床应用，从而提高MDRPI 护理质量。