接纳与承诺疗法对慢性疼痛病人干预效果的Meta 分析

梅兴燕，姚玲玉，刘 娜，张爱华

［山东第一医科大学（山东省医学科学院）护理学院，山东271016］

国际疼痛协会（International Association for the Study of Pain,IASP）[1]将慢性疼痛定义为：超过3 个月或3 个月以上的持续性或间歇性的疼痛，包括癌性疼痛、神经性疼痛和肌肉骨骼性疼痛等。近年来，慢性疼痛已发展为全球范围的主要健康问题之一[2]。有研究指出，慢性疼痛发病率较高，全球慢性疼痛爆发率约为11.6%[3]。相关研究表明，慢性疼痛控制不佳不仅对病人的躯体健康造成严重的影响，而且会引起失眠、焦虑、抑郁等精神心理的变化，严重影响病人的正常生理功能和生活质量[4-5]。接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy, ACT）[6-7]是新一代认知行为疗法中最具代表性的经验性行为治疗方法，是通过接纳、认知解离、体验当下、以自我为背景的觉察、价值观和承诺与行动来增强病人心理灵活性的一种治疗方法。它提倡病人接纳疾病和痛苦, 主动面对生活中的不美好, 帮助病人克服心理僵化，实现其自身的人生价值和生活目标[8]。Dindo 等[9]表明，试图控制或改变对疼痛的想法，可能会适得其反，往往会导致更严重的痛苦，而从理论上讲，ACT 是一种有助于提高对慢性疼痛某些方面接受度的替代疗法。目前国外对其研究[10-11]较多，国内主要将ACT 用于糖尿病、癫痫与癌症等慢性病病人心理治疗，取得一定疗效[12-14]。但在慢性疼痛病人中应用较少。因此，本研究通过荟萃分析的方法，明确ACT 对慢性疼痛病人的干预效果，以期为临床心理护理干预提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EBSCO、EMbase、中 国 知 网（CNKI）、万方、维普等多个数据库，检索文献时间为建库至2019 年6 月30 日，检索词采用主题词与自由词结合的方式。英文检索词：“acceptance therap*/acceptance treatment*/commitment therap*/commitment treatment*/acceptance and commitment therapy”“chronic pain /chronic ache*”；中文检索词：“接纳疗法/接纳治疗/承诺疗法/承诺治疗/接纳与承诺疗法”“慢性疼痛”。

1.2 纳入和排除标准 文献纳入标准：①研究对象为年龄≥18 岁，意识清楚，思维正常，符合IASP 的慢性疼痛诊断标准者[1]，且无其他严重器质性疾病及严重精神障碍、意识障碍者；②研究类型为所有研究ACT对慢性疼痛病人干预效果的随机对照试验；③对照组采用常规护理，包括饮食护理、用药护理和健康教育等，结束试验后给予ACT 治疗，实验组在常规护理的基础上采用ACT 对病人进行心理干预；④结局指标为疼痛接纳的程度、疼痛强度、焦虑、抑郁及生活质量。文献排除标准：结局指标不完整的文献；重复发表的文献；相关数据不完整的文献。

1.3 文献质量评价 由2 名研究人员按照Cochrane手册5.1.0 质量评价标准[15]对所纳入的文献进行评价。评价内容包括：①随机序列生成；②随机方案的分配隐藏；③盲法；④结局指标数据的完整性；⑤选择性报告数据；⑥其他偏倚。完全满足上述标准，则文献质量为“A”级；部分满足上述标准，为“B”级；完全不满足上述标准，为“C”级。2 名研究员独立完成，意见不一致时，由第3 名研究员仲裁。

1.4 资料提取方法 2 名研究者对符合纳入及排除标准的文献进行资料提取，资料提取内容包括：作者、发表年份及研究对象；基线及样本量；干预措施及对照措施；干预持续时间；结局指标。如果文献中信息不全，应与通讯作者联系获取相关信息。

1.5 资料分析方法 利用RevMan 5.2.0 软件对纳入的文献进行Meta 分析。通过χ2检验结合I2值确定研究间是否存在异质性，若P＞0.1,I2＜50%，提示各研究间无明显异质性，选择固定效应模型；若P＜0.1，I2＞50%，提示各研究间异质性较大，选择随机效应模型；异质性明显时采用敏感性分析或亚组分析确定异质性来源。连续型资料或数值型资料采用标准化均方差（SMD）、加权均方差（WMD）来分析统计量。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 经逐层筛选，最终纳入11 项随机对照研究[16-26]。文献纳入流程见图1，基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入研究的方法学质量 本次纳入11 篇文献，2篇文献[22-23]的质量等级为A 级；9 篇[16-21,24-26]文献的质量等级为B 级。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 主要指标的Meta 分析结果

2.3.1 ACT 对慢性疼痛病人疼痛接纳程度的影响 7篇文献[16-20,24,26]（n=630）比较了实验组与对照组干预后疼痛的接纳程度得分。异质性检验结果显示，P=0.14，I2=38%，提示无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，两组差异有统计学意义[MD=12.82，95%CI（10.06，15.58），P＜0.000 01]，见图2。

图2 ACT 对慢性疼痛病人疼痛接纳程度影响的森林图

2.3.2 ACT 对慢性疼痛病人焦虑水平的影响 7 篇文献[16-22]（n=674）比较了实验组与对照组干预后焦虑得分。异质性检验结果显示，P＜0.000 1，I2=79%，提示存在明显异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示：两组差异有统计学意义[SMD=-0.35，95%CI（-0.70，-0.01），P=0.04]，见图3。

图3 ACT 对慢性疼痛病人焦虑水平影响的森林图

2.3.3 ACT 对慢性疼痛病人抑郁水平的影响 8 篇文献[16-22,24]（n=747）比较了实验组与对照组干预后抑郁得分。异质性检验结果显示，P=0.06，I2=49%，提示异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：两组差异有统计学意义[SMD=-0.40，95%CI（-0.54，-0.25），P＜0.000 01]，见图4。

图4 ACT 对慢性疼痛病人抑郁水平影响的森林图

2.3.4 ACT 对慢性疼痛病人生活质量的影响 5 篇文献[19-20,22,24-25]（n=420）比较了实验组与对照组干预后生活质量得分。异质性检验结果显示，P=0.31，I2=16%，提示无明显的异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：两组差异有统计学意义[SMD=0.39，95%CI（0.19，0.58），P＜0.000 1]，见图5。

图5 ACT 对慢性疼痛病人生活质量影响的森林图

2.3.5 ACT 对慢性疼痛病人疼痛强度的影响 6 篇文献[17-18,21,23-25]（n=530）实验组与对照组干预后疼痛强度得分。异质性检验结果显示，P=0.26，I2=24%，提示异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：两组差异有统计学意义[MD=-0.35,95%CI（-0.66，-0.05），P=0.02]，见图6。

图6 ACT 对慢性疼痛病人疼痛强度影响的森林图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本研究纳入的11 篇文献，共1 041 例病人，除2 篇文献质量等级为A 级，9 篇文献质量等级均为B 级，总体质量中等。9 篇文献描述了随机分组的方法，均交代其失访的情况及退出原因；6 篇文献报告了分配隐藏方法；4 项研究对研究对象实施了盲法，1 项研究对研究对象和干预实施者实施了双盲，4 项研究对结果测评者实施了盲法；9 篇研究文献对照组及干预组的基线资料均具有可比性。因此，本次纳入的文献Meta 分析结果具有较高的可靠性。

3.2 ACT 对慢性疼痛病人效果分析 有研究表明，基于ACT 的干预措施对慢性疼痛病人有效，从而能够更有力地评估其对病人身心健康的影响[27]。首先，Karlin 等[28]比较了76 名老年和655 名年轻抑郁症退伍军人接受ACT 治疗后的结果，发现两组病人的抑郁和生活质量都有显著的改善。其次，McCracken 等[29]对一组40 岁的老年人在接受基于ACT 的3～4 周住院病人跨学科慢性疼痛治疗方案后，疼痛严重程度、身心障碍、疼痛接受度和基于价值观的行动均得到了改善。Yu 等[30]报道了以ACT 为导向的治疗能改善病人对疼痛的认知，提高其心理灵活性及社会适应能力。然而，这些研究中涉及的随机对照试验较少，缺乏规范的干预措施，包括干预的时间、随访的时间及方法等。

本研究结果显示，与常规治疗组相比，实验组病人对疼痛接纳的程度明显提高。Akerblom 等[31]将409 例病人分为ACT 组和对照组，ACT 组进行每周1 次、持续5 周的ACT 治疗，结果显示ACT 组的慢性疼痛病人对疼痛的接纳程度明显提高，与本研究结果一致。

有研究表明，慢性疼痛病人的病情、病程、社会环境及心理状况不同，但大部分慢性疼痛病人均存在焦虑、抑郁的症状，严重影响其生活质量[32]。Lin 等[33-34]的研究发现，与常规护理组相比，ACT 可缓解抑郁和焦虑的症状，且对抑郁有显著作用，但对焦虑有轻微的影响。同时，Yu 等[30]指出以行为为导向的治疗与自我语境的改善和功能的改善有关，而自我语境的改变又与疼痛相关的一些干扰、工作和社会调节以及抑郁的改变有关。表明以ACT 为导向的治疗可以明显改善慢性疼痛病人的抑郁情绪障碍，促使病人心境的改变，提高病人的心理弹性水平及心理灵活性，有效改善其生存质量。Wetherell 等[35]阐述了在老年人中，慢性疼痛与较差的认知功能、身体残疾和活动能力下降有关，而ACT 干预已被证明是治疗老年慢性疼痛和疼痛病因的有效方法，且对疼痛的应对、情绪和身体功能的调整有积极作用。以上相关研究均与本系统评价结果一致，ACT 可以有效地控制慢性疼痛病人的焦虑、抑郁情绪，提高病人的生活质量。

同时Meta 分析结果显示，与常规治疗组相比，ACT 组干预后疼痛强度的改善优于常规护理组。有研究表明，ACT 可帮助病人减轻疼痛，缓解疼痛的症状、功能性残疾、心理痛苦，并且慢性疼痛病人的日常生活能力有所改善[36]。Hayes 等[37]研究表明，ACT 可明显改善病人对疼痛的认知和接受度，让其了解精神因素对慢性疼痛的影响，帮助病人重塑对日常生活的认知, 提高其生活质量。

以上研究均表明，ACT 可改善慢性疼痛病人的临床症状，减轻病人的疼痛,降低病人的焦虑等负性情绪，生活质量也有所提高。

3.3 研究的局限性及对未来的启示 本研究存在以下局限性：①本系统评价纳入的相关研究文献较少，仅为已发表的中英文文献，可能存在纳入文献不足和发表偏倚的可能，且文献总体质量中等；建议今后相关文献的研究采用随机和盲法，降低测量偏倚。②ACT 干预的方法、干预和随访的时间及样本量不一致，相关研究存在较大的异质性；建议相关研究实施统一、规范的干预方案，避免产生较大的异质性。③目前国内对于ACT 长期干预和随访的文献较少，且缺乏系统、规范的干预措施；建议今后的相关研究增加对长期干预效果的观察与探讨，制定系统、规范的干预措施。

4 小结

本Meta 分析结果显示，与常规护理相比，ACT 可明显帮助病人减轻疼痛症状，降低其焦虑和抑郁水平，提高病人的生活质量。建议今后在临床应用中，通过开展大样本、多中心和长期的随机对照试验，为临床护理干预提供更可靠的循证依据。