后路单开门减压经硬膜突出髓核摘除治疗颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出症

徐瑞祥 董英伟 刘栋 吴思雨 苏炜良 相宏飞 张国庆

脊髓型颈椎病 ( cervical spondylotic myelopathy，CSM ) 是骨科常见病。目前，对于单节段及双节段CSM，颈前路减压植骨融合内固定术的临床疗效较好，已获得业内的一致认可[1-2]。对于多节段脊髓型颈椎病 ( multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM )，有研究认为，应该坚持“压迫来自何方就应该从何方进行减压”的原则做颈椎前路手术，但颈椎前路手术对术者操作技术要求高，手术风险大，多节段术后植骨不融合比例高，术后颈椎活动亦受限[3]；还有研究表明，应该选择“简单、安全、有效”的后路方式解决问题，能行简单手术的患者不应将手术复杂化，然而颈椎后路手术属于间接减压，容易造成减压不彻底的后果，同时远期疗效不确切[4]。对于跳跃式的多节段患者，亦有多种选 择[5]。因此，对于具体的手术入路及方式选择，需针对不同患者进行个体化、科学化、系统化的全面分析。2009 年 6 月至 2018 年 8 月，笔者对 33 例 MCSM 合并一个节段颈椎间盘突出的患者实行手术治疗，在颈后路椎管成形后，经硬膜路径行突出的髓核摘除，通过该术式术前、术后日本骨科协会 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 评分、椎管矢状径、颈椎弯曲类型等进行对比分析，为后路手术治疗多节段颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出提供依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 术前颈椎 CT 或 MRI 提示 3 个及以上节段脊髓受压；( 2 ) 有不同程度的四肢瘫痪和感觉功能障碍；( 3 ) 资料完整。

2. 排除标准：( 1 ) 身体状况差，不能耐受手术；( 2 ) 有全身系统疾病，如免疫系统疾病、骨质疏松症等：( 3 ) 因暴力创伤导致的椎体及其附件骨折或椎体滑脱；( 4 ) 术前颈椎不稳；( 5 ) 神经根型颈椎病。

二、一般资料

本组共纳入多节段颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出 ( 突出高度＞5 mm ) 的患者 33 例，其中男 15 例，女 18 例，年龄 41～69 岁，平均 54 岁。随访 20～126 个月 ( 平均 55 个月 )。

三、手术方法

手术均为同一术者施行。患者均全身麻醉，俯卧位将头放置于头架上，取颈后部正中切口，由浅入深逐层剥离椎旁肌，显露 C3～7棘突、椎板及关节突关节，咬除棘突尖部，于基底部打孔备用。将症状严重的一侧作为开门侧，另一侧仅将外侧椎板打磨出 V 形骨槽，内侧椎板保留作为铰链。将椎板由门侧向轴侧逐个小心掀起、仔细分离，使硬膜囊充分显露清楚。以术中解剖定位的椎间盘突出间隙为中心，后外侧纵向切开硬膜约 1.5 cm，丝线轻轻向双侧牵拉硬膜 ( 图1 )，使脊髓暴露减压。根据术中情况将开门侧的一条齿状韧带切断，将神经前后根连同脊髓轻轻向对侧牵拉，此时可充分显露突出的椎间盘，纵向切开对应位置硬膜腹侧 5 mm，用微型髓核钳取出突出的椎间盘组织。无创线仔细缝合硬膜背侧，腹侧不予处理。以合适大小的 Arch 钛板固定于椎板开门处，放引流管引流，将手术切口依次缝合。术后常规给予抗生素预防感染治疗 3～ 5 天，并给予糖皮质激素、脱水、营养神经等治疗，术后 5 天左右根据引流量拔除引流管。患者可下床活动，佩戴颈托制动的时间约 3 个月。

四、评价指标

1. JOA 评分法：采用 JOA 17 分评分法评价脊髓功能，行术前、术后评分，采用平林法计算术后的 JOA 改善率及优良率[7]。改善率＝( 术后评分-术前评分 ) / ( 17-术前评分 )×100%；≥ 75% 为优，≥ 50%～＜75% 为良，≥25%～＜50% 为好转，＜25% 为差。

2. 颈椎管矢状径扩大率：采用 MRI 测量手术前后最狭窄节段的颈椎管矢状径，椎管扩大率 ( % )＝ ( 术后椎管矢状径-术前椎管矢状径 ) / 术前椎管矢状径×100%。颈椎管矢状径计算方式如图2 所示。

3. 颈椎的弯曲类型：采用颈椎 X 线测量手术前后生理前弯度。采用石原法分类，术后颈椎的弯曲类型分为前弯型、直线型、后弯型[8]。

4. 术后并发症：有无脑脊液漏、轴性症状等 出现。

五、统计学处理

图1 经硬膜切除椎间盘 a：切开硬膜；b：分离硬膜；c：摘除髓核：d：髓核大小展示Fig.1 Transdural discectomy a: Cut the dura mater; b: Separate the dura mater; c: Nucleus pulposus removed: d: Nucleus pulposus

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，连续变量使用表示，分类变量用比率表示。使用 Kolmogorov-Smirnov 检验连续变量是否符合正态分布，符合正态分布的变量使用t检验进行比较。分类变量使用χ2检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、JOA 评分及改善率

术前 JOA 评分为 7.75±1.52，术后为 14.75± 0.91，术后 JOA 评分与术前比较，差异有统计学意义 (t＝-17.690，P＜0.05 )，JOA 改善率为 75.68%，改善率为优。

二、颈椎管矢状径

椎管矢状径术前 ( 6.37±1.62 ) mm，术后 ( 10.40± 1.77 ) mm，术后与术前比较，差异有统计学意义 (t＝ -7.519，P＜0.05 )，椎管扩大率为 63.27%。

三、颈椎的弯曲类型

颈椎弯曲类型与术前相比的差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 术前、术后颈椎弯曲类型的比较 [ n ( % ) ]Tab.1 Comparison of types of cervical spine flexion before and after operation [ n ( % ) ]

四、术后并发症

患者手术进行顺利，2 例出现脑脊液漏，术后 7 天停止；轴性症状 3 例，均于术后 1 个月内完全康复；术后无一例 C5神经麻痹出现，无一例髓核再次突出。

讨 论

MCSM 合并颈椎间盘突出常见[9-10]，手术方法的选择，目前尚存在众多争议[11]。一般认为前路多节段融合对邻近节段的危害更大，融合椎体数目越多，邻近节段的退变就越明显[12-15]，单纯后路椎板成形减压难以彻底清除突出，前后路联合手术创伤太大[16-17]。Tsuzuki 等于 1996 年行颈椎后路椎板成形经硬膜切除椎间盘手术的解剖学研究，发现切开硬膜后可减轻硬膜外神经根张力，减轻硬膜外栓系效应，可能会减少神经根病变的发生率。Fujimoto 等[18]于 2002 年开展了颈椎后路椎板成形加显微镜下经硬膜的手术方法，允许无损伤地去除椎间盘突出物。为此，笔者进行了后路单开门减压并经硬膜突出髓核摘除术式手术疗效分析，为经硬膜手术在治疗多节段颈椎管狭窄并颈椎间盘突出症的推广提供依据。

经硬膜突出髓核摘除术时，只需将术中相应位置的齿状韧带切断 ( 齿状韧带位置如图3 所示 )，解除对脊髓的“锚固效应”，这样一方面减少对两侧关节突关节的破坏，进而减少对关节突关节内侧部分走行的椎管侧方静脉丛的接触，使得出血量减少；另一方面可使脊髓活动范围增加，更容易显露脊髓前方组织结构，从而更方便切除突出的椎间盘。

图2 颈椎 MRI 示同一患者术前、术后最狭窄节段椎管矢状径 a：术前；b：术后Fig.2 Cervical spine MRI showed the sagittal diameter of the spinal canal of the narrowest segment before and after surgery in the same patient a: Before surgery; b: After surgery

图3 齿状韧带Fig.3 Dentate ligaments

前弯型颈椎弯曲类型由术前 22 例 ( 66.7% ) 增至术后 24 例 ( 72.7% )，虽稍有增长，但差异无统计学意义 (P＞0.05 )，且均占所有颈椎弯曲类型的一半以上，说明颈椎的生理前弯度及稳定性仍然保持，钛板内固定使掀起的椎板和侧块之间有刚性支撑，颈椎、椎旁肌肉、韧带及颈部周围血管神经等均处于良好的应力状态下，有利于生理功能的维持[19-22]。 后路单开门成形术可保障椎管后结构的完整，平衡棘突、椎板和韧带的应力，最大限度地保持颈椎的前弯度和稳定性[23]。

颈部轴性症状是颈椎后路手术最常见的并发症，其主要表现为长时间的颈肩背等局部区域疼痛，有时伴酸胀、无力，或者颈背部有明显的压痛点，甚至会对患者的日常生活及工作造成严重影 响[24]。本研究中，术后出现 3 例轴性症状 ( 9.1% ) 可能因过分谨慎颈椎严格制动有关。实际上，绝大部分颈椎后路单开门手术的患者，术后可不必长期佩戴颈托，有了 Arch 板内固定不必过于担心开门椎板的稳定性，可采取短期制动，让患者尽早行主动的功能锻炼能有效减少术后颈肩痛等症状的出现。

据统计，C5神经根麻痹在后路颈椎管扩大成形术的发生率为 0%～16%[25]。这可能因为 C5神经根麻痹与脊髓再灌注损伤有关[26]：脊髓主要由根动脉供血，而 C5节段是主要的供血动脉，且 C5节段脊髓漂移最多，根动脉容易被牵拉、扭曲影响供 血[27]。而术前脊髓的病理状态、减压后脊髓的栓系效应、神经根在椎间孔内的受压程度等因素也是 C5神经根麻痹的可能原因。该术式术后无 C5神经麻痹出现，这是因为切开硬膜后，C5神经根的硬膜外部分与硬膜内后方的硬膜外栓系张力减弱，从而使神经根硬膜外部分的牵拉损伤减轻[28]。

该手术不进椎间隙，只摘除突出的椎间盘，将颈椎管内的椎间盘清理干净后，术后无一例复发，其他作者也未发现突出复发[29]。认为可能有两方面原因：其一，颈椎间盘本身体积较小，将突出于椎管内的椎间盘组织清理干净后，椎体间隙内剩余椎间盘组织已很少，即使再突出不足以形成压迫；其二，颈椎间盘所受的压力远小于腰椎间盘，极少再次突出[30]。

手术存在术后脑脊液漏出的风险，这是该手术方式不可避免的，需要通过尽可能减小硬膜切开的长度、增强缝合硬膜切口的技术及增加硬膜背侧可吸收黏合材料的使用来改进。

由于评价指标体系尚未统一，加之临床开展此类手术并不广泛，故手术的应用范围及手术指征还需严格明确。研究样本量小，可能发生统计数据的偏倚，随访时间也有待增加，因此需要进一步研究来获得更为可靠的结果。

综上所述，对于多节段颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出的患者，后路单开门并经硬膜突出髓核摘除是一种安全有效的手术方式。