关节镜下后内侧入路囊壁切除治疗窝囊肿

陈敏 林佳俊 刘文革

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

二、一般资料

本组共 48 例，其中男 26 例，女 22 例，均为单侧；年龄 45～72 岁，平均 51.7 岁；左膝 30 例，右膝 18 例。所有患者术前 MRI 检测囊肿部位，与膝关节腔的连通性以及与神经血管束关系，发现窝囊肿内口靠近后内侧关节囊，窝囊肿体部大多在膝关节后内侧并与关节腔连通 ( 图1a、b )，窝的神经、血管束通常在膝关节的后外侧，因此打开囊肿内口的操作是安全的 ( 图1c )。

三、手术方法

麻醉成功后患者取仰卧位。大腿中上 1 / 3 上气囊止血带，压力 50 kPa，术区常规消毒铺巾，本组采用 Smith ＆ Nephew Arthroscopes System 直径 4 mm、30° 型关节镜。首先在窝囊肿内注射适量美兰以标记囊液及囊壁，建立常规前内、前外入路 ( 前外侧入路适当偏内 )，自膝前外侧入路插入关节镜，常规检查膝关节腔。当检查发现伴随的关节内病变时，应首先予以处理。前内侧入路置入操作器械，半月板撕裂行半月板部分切除术；根据软骨损伤的 Outerbridge 分级，软骨损伤 II 级和 III 级的患者行关节镜下软骨清理术，IV 级软骨损伤、缺损面积＜2 cm2者行微骨折手术；慢性滑膜炎行滑膜部分切除术；游离体予以完全取出。清理髁间凹滑膜组织后极度屈曲膝关节 90°，关节镜镜鞘自前外侧入路紧贴后交韧带与股骨内髁间隙进入后内侧关节间室，借助关节镜探查滑膜内侧皱襞，一般来说最低点上方是关节腔通向窝囊肿的出口，即腓肠肌内侧头- 半膜肌滑液囊 ( gastrocnemius-semimembranosus bursa，GSB ) 与膝关节腔之间的通道即横向单向瓣膜裂隙 ( 图1d )，实际操作中此结构常较难确定，此时通过挤压囊肿，可发现含美兰的囊液从裂隙中溢出。或者先在关节镜监视下建立后内侧入路 ( 后内侧入口应选择在滑膜皱襞上缘以便于操作 )，通过后内侧入路用刨刀和等离子射频刀头切除相应位置的滑膜，即沿着腓肠肌内侧头的内侧边缘引导并切除该肌腱前方和后方的软组织，可见位于半膜肌腱外侧边缘和腓肠肌内侧头之间的裂隙样结构并有含美兰的囊液从中流出，扩大开口 1.0 cm×1.0 cm 左右，此过程是恢复双向流体流动。将关节镜通过先前扩大的窝囊肿入口引入囊肿内部 ( 图1e )，将刨刀从内后侧入路引入囊肿内部，沿窝囊肿的内壁小心地沿背侧移动，并通过关节镜控制其尖端的位置，通过囊肿内壁引入，然后使用刨刀由远及近外仔细剥离壁囊并予以大部分切除。使用钝性刨刀头并在操作过程中使其朝内至关重要。在囊肿切除结束时将关节镜移回后内侧腔室，并使用刨刀去除可能限制双向流体流动的剩余组织 ( 图1f )。囊壁剥除后，重新检查关节内各间室，清理残余碎屑，术毕。

四、术后处理

术后完全伸展膝关节，即刻弹力绷带适当加压包扎 5～7 天，以防止术后屈曲挛缩及深静脉血栓形成。术后当日患侧膝关节间断冰敷，适当抬高减轻水肿。麻醉苏醒后下肢股四头肌等长收缩训练，足背伸跖屈训练，恢复肌肉力量，第 2 天尝试下床行走，可进行全范围的膝关节运动和步行，第 3 天出院。部分行微骨折患者术后 6 周完全负重行走。

五、评价指标

1. 术后一般情况：( 1 ) 术后神经、血管损伤，下肢静脉血栓和膝关节感染等并发症；( 2 )窝疼痛、肿胀、紧张感等临床症状；( 3 )窝囊肿复发情况。

2. 功能评价指标：( 1 ) Rauschning 等[3]分级进行疗效评定 ( 表1 )；( 2 ) Lysholm 膝关节评分量表[9]评价膝关节运动水平，从步态、支撑、交锁、稳定性、肿胀、疼痛、爬楼梯、下蹲等方面进行评价，满分为 100 分；优 95～100 分，良 85～94 分，中 65～84 分，差＜65 分。

六、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量数据以表示，Lysholm 评分比较采用配对设计定量资料的 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。Rauschning 和 Lindgren 分级比较采用 Mann-Whitney 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 a：窝囊肿轴向 MRI 后内侧切面，红色箭头表示垂直单向瓣膜裂隙，由腓肠肌内侧头 ( medial head of gastrocnemius muscle，MG ) 和半膜肌 ( semimembranosus muscle，SM ) 组成；b：窝囊肿矢状位 MRI 后内侧切面，红色箭头表示横向单向瓣膜裂隙，由包膜皱褶 ( 星号 ) 和 MG 组成；c：MRI 显示窝囊肿与神经血管束的距离 ＞ 2 cm；d：用刨削刀横向初步清理后内侧囊前滑膜皱襞 ( capsule fold，CF )，探棒从后内侧入路直接插入 MG 肌腱后方的窝囊肿；e：关节镜进入窝囊肿内壁探查，刨刀由远及近清理大部分囊壁；f：从腓肠肌内侧头的内侧扩大通向腓肠肌下囊的横向裂隙及纵向裂隙约 1.0 cm × 1.0 cm，并进一步切除 MG 前面的 CFFig.1 a: Posteromedial section of an axial MRI scan of the popliteal cyst. The red arrow indicated the vertical unidirectional valvular slit consisting of the medial head of the gastrocnemius muscle ( MG ) and semimembranosus muscle ( SM ); b: Posteromedial section of a sagittal MRI scan of the popliteal cyst. The red arrow indicated the transverse unidirectional valvular slit consisting of the capsule fold ( asterisk ) and MG; c: MRI showed the popliteal cyst at a distance of ＞ 2 cm from the neurovascular bundle; d: Posteromedial anterior capsule fold ( CF ) was preliminarily cleaned transversely with a planer and a probe advanced from the posteromedial portal was directly inserted behind the tendon of the MG into the popliteal cyst; e: Arthroscopy was used to identify the inner wall of the popliteal cyst and the planing knife was used to clean most of the cyst wall far and near; f: Transverse and longitudinal slits leading to the subgastrocnemius capsule were enlarged to about 1.0 cm × 1.0 cm from the medial side of the medial head of the gastrocnemius muscle, and the CF in front of MG was further resected

结 果

本组所有病例在关节镜下关节腔探查均发现不同程度关节内病变，其中行半月板部分切除术 28 例，16 例 II、III 级软骨损伤行清理术，5 例 IV 级软骨损伤行微骨折手术，40 例行滑膜部分切除术，8 例行游离体取出术。所有患者术后无神经、血管损伤，无下肢静脉血栓形成，无膝关节感染及神经血管损伤等并发症发生。所有患者均获随访 15～37 个月，平均 21 个月，术后窝疼痛、紧张感等症状均消失。术后末次随访囊肿均较术前不同程度减小甚至消失，无复发病例，其中 4 例因存在骨关节炎症状，仍有轻度疼痛；Rauschning 等分级术后症状平均减少 2 级，术前和术后比较差异有统计学意义 (P＝0.000 ) ( 表2 )。Lysholm 评分术前 ( 66.14± 6.12 ) 分，术后末次随访 ( 88.22±9.18 ) 分，术后评分高于术前，差异有统计学意义 (P＝0.00 ) ( 表3 )；术前优 3 例，良 7 例，中 38 例。术后优 23 例，良 22 例，中 3 例。

表1 Rauschning 和 Lindgren 窝囊肿评价标准Tab.1 Rauschning and Lindgren evaluation standard of the popliteal cyst

表1 Rauschning 和 Lindgren 窝囊肿评价标准Tab.1 Rauschning and Lindgren evaluation standard of the popliteal cyst

表2 48 例窝囊肿术前术后 Rausehning 和 Lindgren 窝囊肿分级比较Tab.2 A comparison of Rausehning and Lindgren popliteal cyst classifications of 48 patients before and after operation

表2 48 例窝囊肿术前术后 Rausehning 和 Lindgren 窝囊肿分级比较Tab.2 A comparison of Rausehning and Lindgren popliteal cyst classifications of 48 patients before and after operation

表3 48 例窝囊肿患者手术前后 Lysholm 评分比较 ( ，分 ) Tab.3 A comparison of Lysholm scores of 48 patients before and after operation ( , score )

表3 48 例窝囊肿患者手术前后 Lysholm 评分比较 ( ，分 ) Tab.3 A comparison of Lysholm scores of 48 patients before and after operation ( , score )

注：与术前比较，t＝-15.78，P＝0.00Notice: Compared with preoperative results, t = -15.78, P = 0.00

指标 疼痛 肿胀 跛行 走楼梯 不稳定 下蹲 交锁 支撑 总分术前 16.25±2.32 7.20±0.54 3.35±0.96 5.42±2.78 18.64±3.34 3.25±1.23 11.06±2.01 3.12±0.38 66.14±8.67术后 22.62±0.59 8.83±0.39 4.89±0.96 7.95±1.95 22.38±1.28 4.71±0.59 13.29±1.03 4.58±0.95 88.22±9.18

讨 论

本组关节镜技术采用后内侧单一小切口，并切除由腓肠肌内侧头 ( medial head of gastrocnemius muscle，MG ) 和半膜肌 ( semi membranous muscle，SM ) 组成的垂直裂隙，垂直裂隙对于囊肿形成同样重要[17]，同时避免对腓肠肌腱及周围韧带软组织的损伤。大多数作者切除滑膜皱襞以扩大横向狭 缝[18-20]，在本组手术患者中，笔者通过对腓肠肌肌腱内侧头的内侧边缘滑膜进行部分切除同时扩大垂直裂隙，开口适当扩大，吴李闯等[27]建议交通口扩大应至少 2 cm×2 cm，本组所有开口在 1.0 cm× 1.0 cm 左右，即可充分扩大横向和纵向裂隙。Han 等[28]荟萃分析发现囊壁切除术组的并发症发生率较高 ( 6.5% )，可能与瓣膜切除有关，因此本组所有患者未过分扩大“单向瓣膜”开口，过多的切除瓣膜可能造成术后窝后侧渐进性疼痛等并发症。本组所有患者术后均未出现窝处疼痛等不适， 术后末次随访 4 例膝关节轻度肿痛，考虑与骨关节炎有关，予以非甾体类药物控制后 3 个月症状明显好转。

综上所述，本研究发现在关节腔清理及扩大内引流的基础上，对囊壁进行细致的剥离并大部分切除是治疗窝囊肿安全有效的方法，可明显降低复发率，术后并发症低，恢复快。