改良“人”字形体位对腹腔镜卵巢癌根治术术中患者眼压的影响

唐娟妮 莫慧 赵嘉 潘桂华

(桂林医学院附属医院1.手术室；2.日间化疗室，广西 桂林 541001)

卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，腹腔镜下卵巢癌根治术是标准的手术治疗方式，由于生理解剖特点，腹腔镜卵巢癌根治术术中需长时间维持头低足高截石位,以获取清晰的手术视野[1]。有研究[2]报道，头低足高截石位位会引起术中眼压的变化，造成患者后部缺血性视神经病变等眼部并发症。因此，体位引起的眼压大幅波动对患者潜在的视力损害必须引起医护人员的高度重视。近些年来，越来越多的学者开始关注体位变化对眼压的影响，但目前的研究多主张妇科腹腔镜手术中改变头低脚高的角度来减少眼压波动的幅度[3]，这主要的机制是体位变化会引起全身血流量的重新分布，上巩膜压增高时直接影响眼压[4]。本课题前期研究[5]显示，改良“人”字形体位应用于妇科腹腔镜手术，可减少患者血流动力学改变引起的血压波动，对全身血流量的重新分布影响较少，可提高患者舒适度,保障手术患者安全；但其能否改善患者眼压还需要进一步研究才能证实。因此，本研究拟通过观察改良“人”字形体位对腹腔镜卵巢癌根治术患者眼压的变化及其影响因素，评价此护理干预措施的效果,为减少患者视觉风险隐患的发生提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2018年1月-2019年6月收治的腹腔镜卵巢癌根治手术患者60例。按照随机数字表法，分为对照组30例，采用传统截石位；改良组30例，采用新型体位垫安置的改良“人”字位。对照组年龄43 ～ 60(51.43±1.34)岁；体质量50～60 kg，平均(55.78 ± 3.45)kg；手术时间为193～246 min，平均(226.00±7.23)min。改良组年龄45～61岁，平均(52.45±1.52)岁;体质量51～61 kg,平均(56.54±6.12)kg；手术时间198～250 min,平均(231.00±1.41)min。纳入标准：(1)在气管插管全麻下行腹腔镜卵巢根治术。(2)术中CO2腹维持压力为12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，流量15 L/min。(3)术中呼气末CO2分压维持在30～40 mmHg。排除标准：(1)严重心、肝、肾损害，不可耐受该类手术的患者。(2)有精神疾病、失语,骨关节疾病者。(3)独眼、青光眼、自内障、角膜疾病、视网膜血管疾病等眼部相关疾病者。(4)糖尿病、高血压、高脂血症、脑梗死、脑出血等急慢性疾病者。(5)屈光手术史、眼部用药史、主诉近视或视野缺陷者。两组患者手术均由相同的护士、医生和麻醉师在腔镜下完成手术。患者术前均签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审查。两组患者年龄、体质量、手术时间等一般资料经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规头低足高截石位，摆体位前详细评估患者皮肤完整，下肢活动情况，做好压疮的预防，患者取平卧位，麻醉前先将臀部移至手术床背板与腿板连接处并超出5 cm。脱去患者双下肢衣裤，安装调整好双侧腿架，托腿架支托小腿肌肉丰厚处，并与小腿平行，使膝关节以上与腹部近于水平位，大腿间夹角约呈100°～ 110°。床头倾斜角度以不超过 30° 为宜，术中完成盆腔操作即刻将将床调至水平位。

1.2.2改良组 采用新型体位垫安置改良“人”字形体位，摆体位前详细评估患者皮肤完整，下肢活动情况，做好压疮的预防。患者取平卧位，将臀部下移至手术床坐板与腿板分折处并超出5 cm，患者臀部垫一小硅胶垫，先将手术床腿板上的两块胶垫拆除，再将自制体位垫黏贴于腿板上，患者小腿放于体位垫的凹槽内，斜坡处置于腘窝,使腘窝悬空，膝关节屈曲呈150°,水平分开腿板角度80°～90°，患者下肢抬高的角度约为15°，体位垫与患者小腿完全接触, 并抬高手术床头侧背板30°，即成改良“人”字形体位。术中完成盆腔操作即刻将床调至水平位。改良“人”字形体位，见图1。

图1 改良“人”字形体位示意图

1.3观察指标 (1)测量平卧位麻醉诱导后5 min内(TI)，气腹并体位安置后5 min内(T2)、l h(T3)，2 h(T4)，共4个时间点两组患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、中心静脉压(CVP)、左眼眼内压(IOP)的情况。SBP、DBP：右桡动脉穿刺后外接压力传感器持续测压。CVP监测：使用双腔中心静脉导管经颈内静脉或锁骨下静脉，到达上腔静脉，外接压力传感器持续测压。压力传感器位置要求平腋中线，随患者体位改变而调整高度。眼压测定方法：由熟练掌握IOP 测定方法的护士采用 Tono-Pen笔式眼压计(Reichert Inc，USA)，测量者站于患 者 的 头 侧，用左手拇指与食指分开患者上下眼睑处，显露角膜，右手持笔式眼压计连续快速垂直轻触角膜4次，取4次测量值的平均值为一次有效的IOP计数值，本研究眼压测量为左眼。所有眼压测量操作结束后，滴入抗菌眼药水。

2 结果

2.1两组患者不同时间点SBP、DBP的比较。见表2和表3。

表2 两组患者不同时间点SBP的比较 mmHg

注：(1)△为主效应，#为交互效应。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

表3 两组患者不同时间点DBP的比较 mmHg

注：(1)△为主效应，#为交互效应。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

2.3两组患者不同时间点CVP的比较 见表4。

表4 两组患者不同时间点CVP的比较 mmHg

注：(1)△为主效应，#为交互效应。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

2.4两组患者不同时间点左眼IOP的比较 见表5。

表5 两组患者不同时间点左眼IOP的比较 mmHg

注：(1)△为主效应，#为交互效应。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

3 讨论

3.1腹腔镜卵巢癌根治术患者眼内压升高的影响因素和危害 眼压是眼内容物作用于眼球壁的压力，凡影响中心静脉压、血压、眼外肌张力、房水循环、眼脉络膜血容量等因素均可影响眼压[6]。对照组患者在安置头低足高截石位后5min(T2)血压、中心静脉压值变化最大, T3，T4时间点较T1均增高，其主要原因为头低足高截石位时患者双腿高于心脏的平面，引起全身血流量重新分配，大量血液回流至心脏，导致血压、中心静脉压升高；改良组患者血压、中心静脉压的波动范围较少，原因可能是：改良“人”字形体位使用体位垫仅需仅使患者下肢稍抬高约15°，与传统截石位相比，没有过度改变下肢高度，抬高手术床背板形成中凹位，因而对人体血液动力学影响较小，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05),这一结果与王岳娜[7]的研究一致。当对照组患者血压(SBP、DBP)、CVP升高时，继而脉络膜灌注量增加、眼灌注压增加；由于眼部静脉全程无瓣膜，当头低位时患者因重力作用，还会进一步加重头面部淤血，导致眼眶静脉压力升高、房水回流障碍，从而IOP升高，随着头低足高截石位持续时间的延长而继续增加其容量，IOP一直保持增高状态，这与郭翠娇等[8]的研究结果一致。改良组患者血流动力学影响较少，同时调高手术床背板约30°，使头及胸位略高于心脏水平面上，基本抵消体位改变后头部与心脏在势能上的差，静脉收缩及房水回流阻力减少，从而一定程度上缓解了眼内压升高的幅度，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。已有研究[9-10]显示，头低位和人工气腹是围手术期眼内压升高的危险因素。因此，除手术体位致眼压身升高外，腹腔镜手术时，随着手术时间延长，腹腔内二氧化碳吸收增加，气腹后膈肌运动受限导致肺顺应性降低，二氧化碳排出减少，导致 PaCO2增加，脉络膜血管扩张导致眼内压升高。

IOP正常范围在11～21 mmHg，长时间升高将会造成眼部不可逆的并发症，当IOP病理性升高时，有导致术后造成视网膜缺血，严重时可发生 CARO 视网膜中央动脉阻塞(CARO)病理类型视力损害的危险[11]。腹腔镜卵巢癌根治手术难度大、手术时间长手术体位不当会加大患者安全隐患,本研究通过改良“人”字形体位对患者进行干预，较满意地将患者眼压控制在正常水平，使手术患者免受高IOP所带来的一系列生理病理变化,加速了患者的康复。

4 小结

近年来，越来越多的学者开始关注体位变化对患者IOP的影响，由IOP异常升高导致的术后眼部并发症往往是灾难性的。手术室护士应特别重视特殊体位下长时间手术患者的眼压，腹部手术尽量选择低气腹，手术野及操作空间允许的情况下，尽量避免头低足高位，加强术后随访等措施保证患者安全。本研究结果表明，采用新型体位垫安置的改良“人”字形体位用于腹腔镜卵巢癌根治术，能有效减轻手术体位对眼内压的影响，保证患者的手术安全；同时该体位操作简单，手术视野暴露良好，患者舒适度较高，值得临床推广。但本研究对象均为无眼部疾患及其他基础病的腹腔镜卵巢癌根治术患者，对于合并存动脉粥样硬化、眼部疾患、糖尿病、高龄患者等，其对眼压的影响尚需要进一步探讨。