ACE Star知识转化模式及在护理实践中的应用

周英凤 王凯蓉 黄娜 李丽 钟婕

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200032；2.复旦大学附属妇产科医院，上海 200011)

近五十年来，健康科学领域研究的飞速发展，形成了数量庞大的知识和信息，但研究成果的转化却是一个非常缓慢的过程。研究指出，从原始研究的发表到被纳入系统评价大概需要6.5年[1]，而将整合后的研究结果应用于实践中需要的时间则更长，大概需要17年[2]。为了推动新知识的转化，加拿大卫生研究所在2000年统一了知识转化(Knowledge translation，KT)的定义，将其定义为有效、及时地、符合伦理地将整合性的知识应用于卫生保健实践，最大限度地发挥卫生保健体系潜力，获得卫生保健的最佳效果[3]。为了推动知识转化，促进基于证据的护理实践的开展，美国医学会在2010年发布了“护理的未来：领导变革，提升健康”的专题报告[4]，强调在护理领域开展循证实践是护理未来发展的核心内容。2012年，国际护士会发布了“弥合裂痕：从证据到实践”的白皮书[5]，向全球护士呼吁推动知识转化、开展循证实践的迫切性。为了指导实践者开展知识转化，研究者构建了很多知识转化模式，例如旨在促进研究成果应用的Stetler模式[6]、促进知识向实践转化的KTA模式[7]及ACE Star模式等。其中，ACE Star知识转化模式聚焦知识转化的过程[8]，阐述了从知识发现、综合、转译、整合的全过程，为推动循证实践提供了综合性的方法和框架。因此，本文旨在详细阐述该模式，并在系统检索的基础上，分析该模式在护理实践中的应用，为国内研究者和实践者开展循证实践提供理论和方法指导。

1 ACE Star知识转化模式

ACE Star知识转化模式(ACE Star model of knowledge transformation)又称为ACE Star模式，是由美国德克萨斯大学循证实践学术中心的Stevens KR等人于2004年提出的[8]，该模式的核心概念是知识转化，关注循证实践中知识转化的循环、本质及特征，强调对来自原始研究的结果进行整合，通过一系列步骤，将知识以不同形式整合到实践中，提供基于证据的照护，改善卫生服务结果。该模式为循证实践的开展提供了概念框架，该框架以五角星作为中心，外周是一个闭合式循环，将知识转化分为5个阶段，五角星的每个角对应着一个阶段，随着知识转化的推进，从一个角转到下一个角，循环往复。见图1。

图1 ACE Star知识转化模式

1.1发现(Discovery) 知识转化的第一阶段为知识发现，该阶段主要是知识生成过程。新知识可来源于传统的研究，包括描述性、相关性及因果性研究，从随机对照试验到质性研究；也可来源于科学探究，包括经验、专家观点、试错法及理论原则等。新知识的来源不同，证据的等级也不同，取决于研究设计的严谨性及对因果关系论证的强度。

1.2综合(Synthesis) 证据综合是知识转化的第二阶段，主要是将来自多个研究的结果进行综合，以得出有意义的科学结论。系统评价是目前最常见的证据综合方法，其针对某一临床问题，采用严谨科学的方法学检索、评价、整合现有研究，增强研究结果的可信度和可重复性。此外，证据总结、Meta分析、整合性综述、文献综述等，都可以作为证据综合的形式。

1.3转译(Translation) 知识转化的第三阶段是证据转译，主要是将综合的证据转化为临床人员可用的实践形式。临床实践指南是目前最常用的证据转译形式，指南往往综合权衡了现有的证据强度、利弊风险及成本高低，形成推荐意见，为机构、临床人员及患者提供决策建议和指导。因此，临床实践指南可植入到医疗标准、临床路径、照护方案中，促进证据到实践的转译与整合。

1.4整合(Integration) 证据整合是知识转化的第四阶段，主要是将新知识应用到临床实践中。本阶段通过正式和非正式渠道，促进个体和机构层面证据的应用，推动创新及实践变革，确保卫生保健服务基于现有的最新最佳证据，但这一阶段很多内外部因素都会影响到变革的开展及维持。

1.5评价(Evaluation) 知识转化的最后一个阶段是效果评价，主要是对证据应用的过程和结果进行评价。在本阶段，可从实践者和患者层面进行效果评价，评价指标可采用患者结局、满意度、照护效能或效率、经济学评价指标及健康状态的改变等。针对存在的问题，可转入下一个循环，最终不断提升基于证据的临床照护质量。

2 ACE Star知识转化模式在护理实践中的应用

以ACE Star model为检索词，在web of science中采用全字段进行检索，共获得14篇文献，在CBM中进行检索，共获得2篇中文文献，这16篇文献均是以ACE Star知识转化模式作为指导框架开展研究，其中10篇均为护理实践博士(Doctor of nursing practice)项目。概括起来，ACE Star模式目前主要用于护理教育培训、临床护理/管理及药物合理使用3个方面。

2.1ACE Star模式在护理教育培训中的应用 在16篇研究中，5篇研究均以ACE Star模式为指导，开展护理教育培训的研究[9-12]。其中，Farra SL等[9]在2015年针对灾害应急培训，遵循ACE Star模式的5个步骤，在文献检索的基础上，采用虚拟现实仿真模拟，结合3D演示，发展了针对护生的灾害应急培训方案，并评价了该培训方案的效果。John S等[10]在2015年以提高注册护士循证实践知识与能力为目标，以ACE Star模式为指导，通过文献系统回顾了护士循证实践知识的评估、能力发展、准备度、影响因素及循证实践模式，并构建了针对心胸外科护士的循证实践培训方案。Atmospera-Walch N等[11]在2017年以提高患者安全为主题，基于现有文献构建了Just culture培训项目，该项目鼓励开放的沟通、营造非惩罚文化、医务人员被赋权等，通过互动性工作坊，提高参与者的知识和信心。而Bonis S等[12]在2007年以促进护士顺利通过注册护士执业资格考试为目标，遵循ACE Star模式，检索现有与提高护士执业资格考试有效的策略，构建了综合性培训方案，包括评估测验、发展独立学习单元、进行模拟考试等，提高护士考试的通过率。此外，国内汤磊雯等学者[13]则以提升护理人员循证实践能力为目标，按照ACE Star模式设计培训课程，对护理人员进行了为期10个月的培训，以开展循证实践项目的方式，提高护理人员依据证据解决临床问题的能力。

2.2ACE Star模式在临床护理或管理中的应用 有7篇研究以ACE Star模式作为概念框架，针对某些临床问题，包括呼吸机相关性肺炎[14]、酒精滥用[15]、败血症[16]、COPD(慢性阻塞性肺疾病)[17]、哮喘[18]、镇静剂[19]、出院指导[20]、抗凝剂皮下注射[21]，通过全面系统检索及评价现有文献，构建管理方案或指南，并推动方案实施，以改善患者不良结局，提高生活质量。如Abbott CA等[14]以ACE Star模式为指导，通过检索纳入了69篇研究，构建了呼吸机相关肺炎预防指南，主要内容包括床头抬高、口腔护理、导管护理、手卫生、使用手套等，并在2家医学中心的5个ICU中，通过发放教育手册、张贴提示板、邮件、一对一指导、定期反馈等推动指南实施，并评价该指南实施对呼吸机相关性肺炎及ICU住院时间的影响。Amistad R等[16]则针对败血症管理问题，遵循ACE Star模式的指导框架，检索了近10年的RCT、系统评价、回顾性研究及观察性研究，构建了败血症管理集束化管理策略，然后分析该方案实施的障碍因素，发展应对策略，提高实施的依从性，以降低败血症的发病率和死亡率。而Miguel L等人[18]则以ACE Star模式为指导，针对哮喘患者的自我管理，在系统文献检索的基础上制定了哮喘自我管理方案，包括提高自我效能、哮喘行动计划、反思日记、使用最大呼气流量计等，通过一对一指导、小组教育、技能培训等推动方案的实施，显著改善了患者的自我管理能力，减少了哮喘的发作次数。

2.3ACE Star模式在推动药物合理使用中的应用 在14篇研究中，有3篇研究均以ACE Star模式为指导，通过制定药物使用指南，促进药物的合理使用。Gingrich R等人[22]针对6个月至6岁发热儿不合理使用退热剂问题，以ACE Star模式为指导，系统检索与发热、退热剂、发烧恐惧症、照护者知识相关的文献，构建了退热剂使用指南，并配合使用者手册，以促进医疗机构及家庭照护者识别发烧，并合理使用退热剂。Alexander-Gorea T等人[23]以ACE Star模式为指导，针对医务人员对临终患者使用阿片类药物的知识和教育缺乏的问题，通过系统检索发展指南，组建跨学科专家和团队，推动指南实施，促进医务人员、患者及家属合理使用阿片类药物，并通过形成性和总结性评价，评价该指南实施的效果。此外，Smith C等人[24]针对中风后心律失常老年患者口服抗凝剂治疗使用率低的问题，以ACE Star模式为指导，在文献检索基础上制定了基于证据的临床决策支持，在患者出院或随访时，提醒医务人员开具抗凝治疗处方，结果表明该方案在12周内，处方使用率从87%上升至100%。

3 讨论与建议

3.1ACE Star模式为推动知识转化提供了指导性框架 护理学作为一门学科从建立之初，就一直强调将来自研究证实有效的新知识应用到实践中，以改善患者健康[25]。之后随着加拿大卫生研究所统一了知识转化的定义[3]，这一概念纷纷被其他机构如世界卫生组织、美国国家残疾研究和传播中心等所引用，以推动知识转化为目的研究也越来越多，这些研究旨在将经过研究证实有效的成果转化为具体的实践活动，以缩短知识与实践之间的差距，改善卫生服务效果。ACE Star模式则以知识转化作为核心概念，将知识转化看作是一个动态、循环的过程，起于知识发现，然后通过证据综合，将证据转化为临床实践指南，再将证据整合到实践中，进行过程和结果评价，如此循环往复，推动新知识不断被采纳，改善实践者行为和患者结局。因此，ACE Star模式为推动知识转化提供了指导性框架。

3.2ACE Star模式为提升护理人员的循证实践能力提供了方法学指导 美国医学会在1990年清晰界定了医疗服务品质为“医疗服务在改善患者健康结果方面，与现有专业知识的一致程度”，这就要求医疗服务应与最新的知识发展相一致。为了提升医疗服务品质，美国医学会在2010年又提出，到2020年，90%的临床决策应基于最新最佳证据的战略目标[4]，并强调循证实践能力是护理人员应当具备的新能力。该能力关注护理人员在临床决策中对新知识的获取和应用，将新知识转化为临床可用的实践形式，以提升卫生服务质量。而ACE Star模式为开展培训、提升护理人员循证实践能力提供了方法学指导，从原始研究的检索、研究的整合，到临床实践指南的构建，均提供了清晰的步骤。

但ACE Star模式也存在一定的弊端，包括过度强调从原始研究开始检索、进行系统评价和发展指南，这不但对护理人员的能力提出了过高的要求，也忽视了这可能导致巨大的工作量。从本次检索看，在16篇研究中有10篇研究均为护理实践博士项目也证实了这一缺陷。此外，该模式也忽视了实践者与研究者的合作，过度强调实践者从知识发现到应用的全过程。因此，在使用该模式时，应注意规避这些缺陷，以更好地推动循证实践的开展。