推动证据向临床转化(六)证据总结的制作与撰写

邢唯杰 胡雁 周英凤 朱政 顾莺 张晓菊 陈瑜

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心 上海市循证护理中心，上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

证据总结(Evidence summary)是围绕一个或一组特定主题，对关于卫生保健干预、活动相关证据(主要是指南、系统评价及高质量原始研究)的概要提炼与汇总[1-2]。证据总结与系统评价、实践指南一起，共同构成了证据综合的主要形式[3]。证据总结因其主题聚焦、来源可靠、检索全面、内容精炼、易于理解和传播，可帮助实践人员高效理解所需证据，尤其适合于证据转化前的证据资源准备[4]。证据总结的构建也应依据标准化方法，以保证其可靠性与可读性。本文阐述了证据总结的制作流程和撰写方法，旨在促进护理人员正确整合证据，促进证据实施。

1 证据总结的制作流程

对于证据总结的制作方法，目前尚缺乏标准化流程。本中心借鉴澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心制作证据总结的方法学[2]，提出了在证据转化过程中制作证据总结的建议流程，见图1。

图1 证据总结的制作流程

1.1问题确立 证据总结是聚焦临床实践中的某个特定的点(Point of care)，对相关最新、最佳证据的全面总结。因此,证据总结选题不宜太大，应充分聚焦。如“成人输液港管理的证据总结”选题相对偏大，涉及置入、维护、拔除、并发症预防等多个部分，建议选择其中一个部分如“成人输液港堵塞预防与处理的证据总结”进行证据总结[5]。其次，证据总结选题应尽量结构化，可继续使用PICOs对证据总结的选题进行结构化，明确此次证据总结的目的、意义与使用范围[5-6]。采用PICOs模式对上述案例进行结构化，即研究对象为植入静脉输液港的成年患者；干预方法包括静脉输液港堵塞预防和处理的相关措施；结局为静脉输液港堵管发生情况。在证据类型上，证据总结主要应纳入指南、系统评价、专家共识，如无上述资源，可纳入高质量的原始研究。应注意证据的时效性，尽量纳入3～5年内的证据。

1.2文献检索 依据证据金字塔分布模式，自上而下逐层检索可用资源。关于证据资源的检索方法，可参考本系列文章的第四篇——以临床转化为目的的证据资源检索。需要强调的是，所有类型的证据包括循证知识库、证据总结、临床实践指南、系统评价、专家共识、原始研究等，经过充分评价后均可作为临床转化的资源。因此在制作证据总结前，应首先检索是否已有符合转化目的的证据总结及循证知识库资源(如循证决策、最佳实践手册等)。如有，则应评估其方法学质量、可用性和时效性，判断其是否符合临床转化的需求。如无，再逐层检索临床实践指南、系统评价、专家共识、原始研究等，根据研究目的制作新的证据总结。如已有证据总结但不全面或较陈旧，也可在原有证据总结的基础上进行更新或补充。

1.3文献筛选 在结构化研究问题的基础上，制定文献的纳入和排除标准，并使用透明、可重复的方法筛选文献。如在“ICU成人患者规范化身体约束证据总结”一文中，作者制定证据纳入标准为与ICU 成人患者身体约束相关、用中英文发表、可获取全文的指南、证据总结或系统评价，并使用流程图对证据筛选过程进行了报告[7]。在文献筛选过程中，常见的问题是检索到的证据与纳入标准中的人群不完全一致。如研究目的是汇总老年患者术后谵妄非药物管理措施的相关证据，而检索到的证据是术后患者谵妄非药物管理措施的指南。在这种情况下，需谨慎分析证据内容、追溯证据来源并结合临床经验判断证据能否被纳入。

1.4文献质量评价 根据文献类型，采用公开、有说服力的评价工具，由2名研究者独立对纳入文献的方法学质量进行评价。不同类型的文献质量评价工具及使用方法，在本系列的第五篇文章中已详细介绍。需要指出的是，对于证据总结或循证知识库资源，目前尚缺乏权威的方法学质量评价工具。在证据转化研究中，如需纳入已有的证据总结或循证知识库资源作为证据依据，常用的方法学质量评价方法是对证据所依据的原始文献进行追溯，再根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。如在“机械通气患者误吸预防及管理的最佳证据总结”研究中，作者纳入了2篇临床决策和1篇证据总结作为实践依据。追溯这3篇文献，提取的证据分别来源于3篇系统评价、3篇随机对照试验、3篇队列研究和1篇专家共识。作者使用AMSTAR工具对系统评价的方法学质量进行评价，使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的方法学质量评价工具对随机对照试验、队列研究和专家共识进行了评价[8]。此外，也有学者开发了证据总结质量评价工具(Critical appraisal for summaries of evidence，CASE)，从汇总主题、汇总方法、证据内容、证据应用四个方面进行评价[9]。但CASE工具的发展过程和条目设置存在局限性，使用时需谨慎。

1.5证据汇总与分级 逐篇阅读纳入文献，逐条提取证据内容及来源，并根据主题对证据汇总。提取证据应忠于原文、标注出处，主题设置应围绕实践中的关键环节。证据呈现可配合表格，如“医务人员针刺伤预防策略的最佳证据总结”中应用表格逐条呈现证据内容、所属主题、证据来源和证据类型[10]。当来源不同的证据结论不一致时，可遵从高等级、高质量、新发表优先的原则。也可参照“顺产产妇会阴损伤预防与修复护理最佳证据总结”的做法，将所有原始表述及追溯信息呈现出来，在后续环节中通过团队共识会或专家论证会探讨合并方法[11]。证据提取的同时，对证据进行分级。对来源于指南的证据，通常指南中已标注证据级别及分级系统，可直接提取这些信息。对来源于系统评价、专家共识、原始研究的证据，应使用有简洁、说服力的工具如JBI 2014版证据预分级系统对其分级[12]。有些情况下，证据来源广泛，原始分级系统较多，也建议使用单一工具对证据级别进行统一。对于来源于系统评价的证据，也可采用GRADE系统进行证据质量分级[13]。GRADE从偏倚风险、不确定性、不一致、间接性及发表偏倚对证据整体质量进行整合判断，更为科学和严谨。但使用者需接受专门培训才能正确理解和应用。

1.6形成实践建议 基于证据汇总，给出简洁清晰、可读性强的实践建议。如“医务人员针刺伤预防策略的最佳证据总结”中，作者建议“医务人员应通过戴双层手套、不回套针帽、使用钝针、中立区传递锐器、使用具有安全特征的锐器和锐器收集容器、培训并规范使用锐器的临床实践行为来保证个人安全”[9]。此外，还可以构建配套资源如工具、手册、流程图、视频等，增强证据的传播力与可读性。在制作证据总结的环节，并不强调必须给出证据的推荐级别。证据仅是推荐意见制定的决定因素之一，除此之外，干预风险、利弊对比、经济成本、所需资源、卫生服务水平或能力、患者价值观及意愿等均是考虑因素。从证据到推荐意见形成的方法学可参考指南推荐意见的形成方法，借鉴GRADE系统、JBI FAME模式，组织多学科工作组借助于预先设计好的内容框架或辅助工具保证推荐意见科学透明的制定[14]。

2 证据总结的报告建议

目前，尚缺乏针对证据总结的报告规范。本文作者对国内外已发表的证据总结进行分析，建议证据总结的报告从以下5个部分展开。

2.1背景 报告证据总结的临床背景，阐述证据总结的目的、意义，声明证据总结的适用范围。

2.2方法 报告证据总结的结构化PICOs问题，描述检索数据库及检索词，报告证据的纳入、排除标准，阐述文献质量评价方法及评价工具，阐述证据的汇总方法、分级方法及所使用的分级系统，描述制作团队的资质及对潜在利益冲突的声明。

2.3结果 报告证据的基本情况，包括证据检索与筛选结果以及证据来源、类型与主题；报告纳入证据的方法学质量评价结果；用文字或表格呈现每条证据及其级别，并标明出处；简洁、清晰给出基于证据的实践建议。

2.4讨论 讨论证据总结对实践的意义及启示，分析影响证据真实性和推广性的方法学局限，并给出建议或对策。

2.5其他 根据需要提供附录，包括方法学支撑材料如证据检索与筛选流程图、纳入证据的基本特征表、证据内容、来源与级别汇总表等，以及配套实践资源如评估工具、实践手册、流程图与视频资源等。

3 讨论与建议

3.1制作规范的证据总结是证据临床转化的重要基础 证据总结既是证据转化前的证据资源准备，更是证据临床转化的重要依据。一份清晰、扎实的证据总结，能够帮助实践者建立临床转化的自信。基于高质量的证据总结，召开多学科团队和利益相关人的证据解读会，是推动团队协作、促进变革成功的重要环节。因此，证据转化研究者重视证据总结的价值和意义，基于科学的方法构建证据总结，遵从报告规范的建议清晰报告证据总结。此外，在证据总结基础上发展的评估工具、实践手册、流程图与视频等，表现丰富，传播灵活，是促进证据可读、可理解的重要资源。建议证据转化研究者在忠于证据的基础上，开发生动、多样的配套资源，减少证据临床转化中的证据传播和理解障碍。

3.2证据总结的常见问题与发展建议 本文作者系统检索了中文数据库中已发表的循证实践证据总结，对符合纳入标准的35篇证据总结的进行分析后发现：26篇证据总结采用了合适的结构化方法明确研究问题，34篇证据总结进行了系统的文献检索，只有6篇证据总结描述了纳入文献的筛选流程，26篇证据总结完整描述了文献方法学质量方法及工具，24篇证据总结清晰呈现了证据的提取过程，34篇证据总结给出了证据级别。建议证据转化研究者在今后制作证据总结时，加强结构化研究问题、规范化筛选文献、清晰提取证据等方法学环节，提升证据总结的方法学可靠性。此外，由于尚缺乏证据总结的方法学质量评估工具和报告学规范，给临床实践者评价现有的证据总结是否可靠带来困扰。期待循证方法学家、证据总结制作者、临床使用者共同合作，制订更为全面的证据总结质量评价工具与报告规范。

4 小结

证据总结是证据转化前的重要资源准备，也是实践变革的重要依据。证据总结的制作与报告应依据标准化方法，以保证其可靠性与可读性。本文建议从问题确立、文献检索、文献筛选、证据汇总与分级、形成实践建议6个步骤构建证据总结，并从背景、方法、结果、讨论、其他5个方面提出了证据总结的报告建议。循证实践者应重视证据总结的价值，基于证据总结发展形式多样、生动灵活的配套资源，促进证据传播，减少变革障碍。