“双人双边同时核对”用于急诊科预防注射剂用药错误的实践

何福鲜 潘丽梅 莫崇爱 韦壮苗 谭柳玉 谢文琼 徐凤林

(广西来宾市人民医院，广西 来宾 546100)

注射剂药物约占用药总量的50%，是指经注射途径注入人体内的药物无菌制剂，包括无菌溶液、乳浊液或混悬液以及临用前配制的无菌粉末[1]，常用于皮下、皮内、肌内、静脉内注射和静脉滴注等途径对患者进行治疗，如果发生用药错误，直接威胁患者的生命安全。近年来，各医院广泛地使用了手执数据移动终端PDA来保证患者的输液安全，认为信息化智能设备应用或使用计算机辅助设备、条码扫描等是减少用药错误的最有效的手段，但是对高警示药品，仍然需要到患者床边进行双人/双重核查[2]。而静脉注射、肌内注射、皮下注射、皮内注射等用药途径，目前未见列入条形码扫描管理系统的文献报道。在我院，虽然加强了护理安全教育，严格监管查对制度的落实，但仍然杜绝不了用药错误的发生。2018年1-6月报告的用药错误事件(11例)与2017年同期比较不仅没有减少，反而比2017的同期(5例)高出了120%。在急诊科，因医生开方、药房发药、护士执行环节中导致的用药错误Ⅲ级不良事件达8件，也比上年同期上升，成为用药错误的重灾区，暴露出传统双人核对流程的弊端。因此，2018年7-9月，我院决定在急诊科成立用药错误改善小组，对传统双人核对模式进行流程改造，强调在配药台边和患者身边的双人“同时”核对，简称“双人双边同时核对”，并以此为改善措施在急诊科实践。从2018年10月1日开始正式实施，经6月的实践观察，该措施在预防用药错误的发生取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2018年1月-2019年3月在我院急诊科工作的38名注册护士作为观察对象，其中副主任护师1人，主管护师8人，护师27人，护士2名；本科22人，占58%，大专16人，占42%。服务对象资料为上述同期间在急诊科绿区接受注射剂药物治疗的患者，进行皮内注射、皮下注射、肌注射、输液等护理项目的所有患者人次。患者或家长视力和听力正常。

1.2方法

1.2.1成立注射剂改善小组 小组由7人组成，包括护理副院长、护理部副主任、急诊科护士长及护理骨干。护理副院长担任组长，护理部副主任担任副组长，其余为组员。组长职责：(1)策划改善活动过程。(2)协调相关部门和人力支持。组员职责：(1)回顾分析2018年1-6月发生的用药错误Ⅲ级不良事件及隐患事件案例进行数据统计和根本原因分析。(2)确定改善措施及措施落实细则，改造患者用药的核对流程。(3)确定核对项目并开展安全用药质量指标及改善后流程执行效果的专项督查。

1.2.2分析传统双人核对流程的风险与失效模式影响 传统核对流程中的核对虽然是经双人核对，但不是同时进行，常有护士在执行过程中注意力不集中、被人打断等原因，使接待护士(第一人核对)未发现药房发错药、自己贴错注射单，配药护士(第二人核对)也常被打断导致配药错误，如溶媒错误、剂量错误而未被发现，致使双人核对流于行式，见图1。因此，根据2018年1-6月急诊科的用药错误Ⅲ级不良事件及隐患事件的失效模式进行严重度评估和发生概率评估准则，绘制评量矩阵，以风险系数和严重度最高的项目为高危害指数，作为改善的重点。见表1。

图1 注射剂用药传统核对流程图

表1 失效模式评量矩阵图

1.2.3制定“双人双边同时核对”流程图 改善小组根据失效模式评量矩阵图，经过头脑风暴，确定了针对用药错误的关键环节，即在“配药台边”和“患者身边”执行双人同时核对为改善措施，见图2。

图2 “双人双边同时核对”流程图

1.2.4保证足够的护士数量，邀请患者或家属参与核对 双人双边同时核对，特别是在配药台边的核对，需要比原来多配置1～2名护士，由组长和副组长提供人力支持。因2018年9月执行了限制门诊输液，前来就治的患者人次减少，但护理人员相对固定不变，保证了充足的护理人力来执行配药时双人同时核对。设定参与“双人双边同时核对”的人员为主角(主要核对者)和配角(配合核对者)。主角必须是注册护士，配角可以是注册护士、进修生、实习生、听力和视力正常的患者或家属。

1.2.5与多部门合作形成快速有效的协调机制 由护理副院长、护理部主任与医务部、药剂部等部门协调，将医嘱错误问题及时反馈于门诊部与开单医生使其立即改善；药房严格把关，以减少用药错误的源头。发现问题立时以电话方式反馈相关信息，必要时配合微信发送图片。

1.2.6具体操作方法 当配药护士接到单剂量摆放的药物后，与另一名护士(也可以是进修生/实习生)同时核对“十对”内容等(易致敏药物还须核对试验结果)，吸取剂量经须双人同时核对无误后方属配制完成，再对光检查无异常。签上双人名字与时间后由当班护士携至患者身边进行静脉穿剌或接瓶、皮试或肌注，以注射单为依据请配角同时核对患者信息，特别是患者的姓名、性别、年龄、药名是否与患者手中收费执行单上信息相符，即配药时双人同时核对-患者处置前双人同时核对。

1.3评价方法 比较2018年10月-2019年3月(改善后)与2018年1-6月(改善前)报告的用药错误Ⅲ级不良事件发生率和患者满意度。(1)用药错误Ⅲ级不良事件数据从医院质量管理办公室提供。(2)患者满意度测评结果由广西南宁搏信纪元信息咨询有限公司提供。该公司为作为本院聘请的患者满意度第三方测评机构，根据李克特量表对本院急诊医学科护士从护士的接待服务、护士对患者隐私的尊重与保护情况、护士的责任心表现(各个环节有双人同时核对相关信息)、护士用患者听得懂的方式进行核对并讲解药物相关知识及注意事项、护士的操作技术等多个维度来采集现场患者对护士的满意度评价所得的数据。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数和率表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

“双人双边同时核对”实施后发生用药错误的例数和发生率明显低于流程改造前，见表2。第三方患者满意度测评结果改善前后对比，改善后患者满意度明显提高，见表3。

表2 改善前后患者用药错误发生情况比较

表3 改善前后患者满意度比较

3 讨论

3.1双人双边同时核对可大大减少用药错误的发生，提高了患者满意度 双人双边同时核对主要是针对患者用药安全的两个重点环节(配药时和注射时)进行双人同时核对。在配药台边双人同时核对可有效地预防药物的配制错误，在患者身边采用反问式核对后再请患者或者家属与护士共同进行核对，可减少患者身份错误的同时，充分体现了敬畏患者生命和尊重患者的知情权等人文关怀，消除患者的疑虑，改善了护患之间的关系，保障患者的安全，从而提高了患者满意度，还可减轻护士资源紧张的压力。本改善措施实践后发生的1例用药错误，是由于医生开具了与诊疗目的相反的药物，药房未认真审核处方而照单发药，轮转护士在接药时未了解药物的作用与治疗目的、配备药物时未执行双人同时核对，执行肌内注射前未向患者讲解用药目的，自始至终都是一个人在操作，从而发生了用药错误。

3.2执行“双人双边同时核对”使护士核对时更加谨慎 在给患者用药的关键时刻有双人同时在场核对，提高了用药的安全系数，避免了差错的发生，降低了护士的执业风险，提高了护士的满意度和幸福感，从而使护士养成了配制药物和处置时找人与之同时核对的良好习惯。“双人双边同时核对”不仅可以用于输液途径的安全用药管理，对于无条码管理的肌内注射、皮下注射、皮内注射等途径的安全用药更是一个行之有效的防范措施。

3.3改善成果可辐射到其他护理操作流程 由于在改善后的注射剂相关流程上已应用了双人双边同时核对的规定，护士已形成了凡侵入性操作都请人核对的习惯，因此，在改善采集标本、留置胃管、尿管等其他护理操作流程上也应用了在患者身边时采用双人同时核对的成果，促使每一位在岗护士都主动参与核对过程，推动患者或患者家属积极参与患者安全。

综上所述，在患者用药过程中的配药环节执行双人同时核对，可避免药物剂量、溶媒剂量、浓度、时间方面的用药错误的发生，在患者身边执行注射时进行双人同时核对，可杜绝患者身份识别上的错误，确保了正确的药物用到正确的患者，为患者用药安全提供保障，使患者获得了良好的结局。同时核对，还提升了全体护理人员的安全意识和落实制度的执行力，不断改进了护理质量，有效降低了不良事件的发生，向杜绝护理差错目标发展。本实践的关键是执行“双人双边同时核对”时需要更多的护理人力，与其他同仁的“护士查对”研究相符[4]。信息化手段虽然可以降低用药错误的风险，并未涵盖皮内注射、肌肉注射、皮下注射、静脉注射药物的配备与注射。在配药时和注射时执行双人同时核对，对避免用药错误的发生以及其他无条码覆盖的护理操作仍有很大的临床意义。