Khorana评估表在预防恶性淋巴瘤患者深静脉血栓中的应用研究

邱颖 冯莉霞 贺瑾 冯丽娜

(天津医科大学肿瘤医院淋巴瘤内科 国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

静脉血栓栓塞(Venous thromboembolism，VTE)是恶性淋巴瘤患者常见并发症，因恶性淋巴瘤患者常侵犯纵膈，造成上腔静脉压迫，从而血液瘀滞，易形成血栓。还由于其发病部位的特殊，有原发胃和脑的淋巴瘤，深静脉血栓风险也远远大于原发其他部位的肿瘤[1]，故为了预防恶性淋巴瘤患者合并深静脉血栓的发生，本科于2019年2月成立了深静脉血栓管理小组，并依据院内的深静脉血栓防治手册，应用Khorana评估表[2]中深静脉血栓危险因素的评估方法，预测深静脉血栓高危人群，从而实施有效的护理干预，取得较好的效果，现将方法和结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年11月-2019年5月于本科住院的恶性淋巴瘤400例，其中有弥漫大B细胞淋巴瘤250例，T细胞淋巴瘤130例，NK/T细胞淋巴瘤20例。将2018年11月-2019年1月的200例患者设为对照组，其中男120例，女80例；年龄14～76岁，平均年龄(53.86±13.00)岁；住院天数3～9 d。将2019年2-5月的200例患者设为干预组，其中男133例，女67例；年龄14～82岁，平均年龄(53.54±13.91)岁；住院天数4～10 d。纳入标准：恶性淋巴瘤患者；年龄14～82岁；住院天数3～10 d;既往无血栓病史。排除标准：已诊断下肢深静脉血栓患者；严重凝血障碍患者；血凝常规异常患者。两组中各有1例因患者死亡而剔除。患者均知情并签署同意书。本研究已通过医院伦理委员会审查。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统的护理方法预防深静脉血栓发生，包括：(1)对患者进行饮食宣教，进食富含纤维素食物，保持大便通畅，避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。(2)尽早下床活动，如不能下床患者，指导床上指导床上踝泵、踝关节旋转、股四头肌、髋膝运动，促进静脉回流。(3)为患者每日测量双侧腿围，观察皮肤颜色温度的变化，及时发现异常情况。(4)避免膝下垫枕过高，不穿紧身衣物、鞋袜而影响回流。(5)长期输液患者应避免在同一部位反复穿刺。(6)绝对禁烟。

1.2.2干预组

1.2.2.1成立深静脉血栓管理小组 小组由护士长及1名组长、4名护理骨干组成。依据院内深静脉血栓防治标准，小组成员共同参与，讨论并制定工作计划与目标，由组长负责监督评估表的运行情况及护理干预实施情况，对于评分≥3分的高危患者进行评估、分析、讨论后给予有针对性的护理干预，并确认效果。定期对评估的准确性及措施中存在的不足进行汇总分析。

1.2.2.2护士培训 为了使科室内各层级护士在评估中熟练使用此评估表，由深静脉血栓管理小组成员定期对科室内各层级护士进行培训，通过PPT授课、模拟案例等形式，进行分析、评估、讨论。通过系统的培训，使各层级护士均可以熟练使用评估表，并准确预测高危人群。组长对于评估中出现的疑点、难点，及时进行汇总，定期分析讨论，解决评估工作中出现的问题。每月向护士长汇报评估表使用情况及护理干预的效果，由护士长进行质量追踪，及时对工作中存在的问题进行指导。具体流程，见图1和图2。

图1 内科住院患者VIE预防流程图 图2 管理小组权责分配图

1.2.2.3Khorana评分 根据Khorana评估表[3]由深静脉血栓管理小组对住院患者进行入院评估，收集恶性淋巴瘤患者的发病及侵犯部位、血红蛋白、白细胞、血小板、BMI资料，进行Khorana评分。全血细胞计数均为治疗前的数据；预示低危、中危、高危的Khorana评分分别为0分、1～2分、≥3分。Khorana评分标准，见表1。

表1 内科治疗患者VTE风险评估(Khorana评分表)

1.2.2.4干预组 运用前瞻性思维，建立以防治为主的观念。首先，采用Khorana评估表将恶性淋巴瘤患者深静脉血栓风险分为低风险、中等风险、高风险，并结合根据院内VTE患者出血风险评估，判断出血高危患者，见表2。根据Khorana评分表结合出血风险评估表，对患者进行全面评估后，给予针对性的护理干预，见表3。(1)评分为0分为低风险，发生血栓风险的几率较低。护理干预措施包括：对患者和家属做好健康教育，指导合理饮食；督促患者尽早活动，促进血液循环，对于不能下床患者，指导床上踝泵、踝关节旋转、股四头肌、髋膝运动。(2)评分为1～2分为中等风险，有发生深静脉血栓的风险。护理干预措施包括：加强对患者和家属的健康教育；对于不伴有出血风险的中等风险的患者，遵医嘱使用足底静脉泵，测量双侧腿围或使用低分子肝素；对于伴有出血风险的中等风险的患者，遵医嘱使用机械预防，不给予药物预防，以减少出血的风险。(3)评分为≥3分为高风险，发生深静脉血栓的风险极大，除同中等风险的预防措施外，同时给予个性化的健康宣教：指导患者每2h活动下肢，尽量做到关节最大活动度；密切观察患者双下肢的腿围，与前一天进行比较，皮肤颜色温度的变化。严禁按摩、热敷双下肢，以免造成血栓脱落。抬高下肢15°～30°，以利于下肢静脉回流。

表2 内科治疗患者出血风险评估(存在出血危险因素，药物预防需谨慎)

表3 VTE预防措施

1.2.2.5质量控制 患者入院8 h内，由责任护士进行系统评估，依据Khorana评估表进行评分，并依据得分给予患者相应的护理干预。由科室的深静脉血栓管理小组负责专项的管理工作，检查评估的准确性及护理干预的落实情况，是否具有针对性、有效性。科室每月召开1次小组会议，会议上向护士长汇报每月评估表的使用情况，对于评估中出现的难点进行讨论分析，评分≥3分的患者进行重新复核，由护士长给予指导，归纳总结后制定改正措施并实施。

1.3观察指标 分别观察并记录两组恶性淋巴瘤患者深静脉发生风险级别情况及患者发生深静脉血栓情况。

1.4统计学方法 数据采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。两组恶性淋巴瘤患者深静脉发生风险级别情况采用统计描述，深静脉血栓发生率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者深静脉血栓发生风险级别情况 见表4。

表4 两组恶性淋巴瘤患者深静脉血栓风险级别比较

注：χ2=0.457，P>0.05。

2.2两组患者深静脉血栓发生率比较 见表5。

表5 两组恶性淋巴瘤患者深静脉血栓发生率比较

注：χ2=0.032，P<0.05。

3 讨论

3.1恶性淋巴瘤患者发生深静脉血栓的原因及其危害 VTE包括深静脉血栓、肺栓塞及中心静脉导管相关性血栓(catheter-related thrombosis，CRT)等，是癌症患者常见且严重的并发症之一，继肿瘤之后的第2大死亡原因[3]。据文献[4]报道，不同类型的淋巴瘤中，原发于中枢神经系统淋巴瘤患者发生VTE的风险最大，其次是纵隔B细胞淋巴瘤。一项Meta分析显示[5]，VTE发生率为6.4%，非霍奇金淋巴瘤(NHL)发生率为6.5%，霍奇金淋巴瘤(HL)发生率为4.7%。刘鹏飞等[6]研究结果发现,淋巴瘤相关VTE发病率为 7.1%，75.8%患者血栓发生于化疗的前3个周期。金军等[7]研究发现，淋巴瘤合并血栓的风险与临床分期、病理类型、发生部位有关，同时也受放、化疗，中心静脉管等治疗因素影响。有研究[8]发现，淋巴瘤治疗过程中发生VTE占比 95%，特别是疾病初期；VTE 发生率随着治疗时间的增加而减小。有文献报道[3]恶性淋巴瘤并发VTE 的危险因素主要包括遗传性和获得性两大危险因素，明确恶性血液肿瘤并发VTE的获得性危险因素，对伴有获得性高危因素的患者，临床医生及护理人员应高度重视，必要时进行血栓预防，减少血栓的发生。

3.2Khorana评估表在预防恶性肿瘤患者深静脉血栓发生的效果分析 VTE风险评估是预防 VTE 发生的重要措施，亦为我国及英、美等国家肿瘤 VTE防治指南的推荐措施之一[9]。Khorana工具在评估肿瘤患者 VTE 发生风险中应用最为广泛，但是其诊断效能存在争议，值得进一步评估。本研究应用Khorana评分表对淋巴瘤患者实施风险评估，通过建立深静脉预防小组，制定标准的评估流程使淋巴瘤患者VTE安全管理有路径可行，有问题可溯源，对于淋巴瘤患者围化疗期的动态病情变化实施全程监控，对高危患者做到重点防控。应用Khorana评分表可以帮助护士对于评估和护理工作进行规范化的指导，为最大程度地降低深静脉血栓的发生起到重要作用。本研究结果显示，采用Khorana评估表对淋巴瘤患者进行标准化预防流程对VTE防治有着积极作用。在预防淋巴瘤患者下肢静脉血栓的应用效果，结果显示，干预组患者深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，本研究基于临床护理实际需要，应用Khorana评分表建立了淋巴瘤患者深静脉血栓风险标准预防流程并应用到临床工作中，使血栓风险管理工作的评估规范化、内容科学化，有效地降低了深静脉血栓的发生。