Braden-Q量表对ICU患儿压力性损伤发生风险的预测效果研究

李环 姜彩霞 姜丽萍

(皖南医学院弋矶山医院护理部，安徽 芜湖 241001)

压力性损伤(Pressure injury,PI)是指发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处[1]。压力性损伤一旦发生会导致患者疼痛、感染、住院天数延长、死亡率升高、身体形象缺损、治疗费用增加等不良后果[2]。皮肤压力性损伤对健康造成的不良后果以及高昂的医疗花费，促使相关机构将预防压力性损伤作为患者安全管理的优先领域。积极预防是皮肤压力性损伤管理过程中最经济的举措，并成为全球热点研究课题。将临床压力性损伤的关注点从以往损伤发生后的处理，转变成压力性损伤发生风险的预测和早期预防上更具意义。Schindler等[3]通过循证护理措施及系统化综合管理使重症患儿压力性损伤的发生率从18.8%降至6.8%，对皮肤压力性损伤发生风险的评估仍是预防压力性损伤的关键步骤。目前，国外已有十多种儿童压力性损伤风险评估量表产生，但大多数未经过信效度的检验，Braden-Q量表[4]是已经过信效度检验且国内外最常使用的量表，但研究[5-6]表明其对我国住院患儿压力性损伤风险的预测效果并不理想。本研究根据压力性损伤发生的致损原因，结合相关文献定义[7]，将压力性损伤分为医疗器械相关压力性损伤(Medical Device Related Pressure Injure,MDRPI)及移动受限相关压力性损伤(Immobility Related Pressure Inuury,IRPI)，使用Braden-Q量表对发生压力性损伤的ICU患儿进行评估，并尝试分析该量表对MDRPI及IRPI分别评估的预测效果如何，为临床开发适宜的风险评估工具提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用方便抽样的方法，选取我国东部地区5所三级甲等医院的302例ICU患儿为调查对象。纳入标准：年龄≥28 d；入住ICU时间>24 h。排除标准：病情极危重、医嘱禁止翻动者；烧伤或患有急慢性皮肤病变者；被隔离的患儿。

1.2研究工具 采用自行设计的调查表，包括一般资料(性别、年龄、疾病种类、住院天数等)、Braden-Q压疮风险评估量表[4](以下简称Braden-Q量表)、压力性损伤调查表(包括性质、部位、数量、分期等)。Braden-Q量表包括7项，分别是“移动力”“活动力”“感知觉”“潮湿”“营养状况”“摩擦力/剪切力”以及“组织灌注和氧合作用”，各条目分为1～4分共4个等级，该量表的总分为7～28分，分数越低压力性损伤发生的风险越高。压力性损伤分期参照2016年NPUAP最新分期标准[1]进行评估，分为1～4期。

1.3调查方法 本研究由经统一培训的研究人员进行，正式调查开始前由主要研究者对调查目的、内容、方法及注意事项进行讲解说明，按统一标准收集资料。资料收集内容包括全身皮肤检查及病历查阅两部分，本研究观察指标包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线。ROC曲线即受试者工作曲线，是以量表在不同临界值时的“灵敏度”(即真阳性率)和“1-特异度”(即假阳性率)比值描绘出的曲线,ROC曲线可直观反映诊断试验的准确度，通过计算和比较各量表的曲线下面积，可定量反映诊断试验的准确度。ROC曲线下面积在0.5时说明该诊断试验没有诊断价值，面积在0.5～0.7有较低的准确度，面积在0.7～0.9有一定的准确性，面积>0.9则有较高的准确性[8]。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.4统计学方法 应用Epidata 3.02双录入的方法建立数据库，使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，分别计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数，通过ROC 曲线及曲线下面积帮助分析Braden-Q量表对ICU患儿压力性损伤发生风险的预测价值。

2 结果

2.1ICU患儿压力性损伤发生情况 本研究共调查患儿320例，剔除重要指标缺失或填写不完整的调查表18份，有效问卷302份，有效回收率94.4%。患儿性别：男175例(57.95%)，女127例(42.05%)；年龄1～204月，中位值7月；入住ICU 1～165 d，中位值6 d；入院诊断为神经系统疾病42例(13.91%)，心血管系统疾病95例(31.46%)，呼吸系统疾病77例(25.50%)，消化系统疾病51例(16.89%)，其他37例(12.25%)。302例患儿中有49例患儿发生压力性损伤，压力性损伤患病率为16.23%，其中20例(40.82%)与医疗设备相关。压力性损伤分期1期40例(81.63%)，2期7例(14.29%)，3期2例(4.08%)。39例患儿(79.59%)发生1处压力性损伤，10例(20.41%)发生2处及以上压力性损伤，共发生压力性损伤59处；骨隆突处PI发生部位依次为枕部(32.20%)、骶尾部(10.17%)、足跟(8.47%)、足踝(8.47%)，MDRPI发生部位多集中在头面部区域，依次为耳部(10.17%)、面颊(8.47%)、口鼻部(8.47%)、前额(3.39%)。

2.2Braden-Q量表对ICU患儿压力性损伤发生的预测效果

2.2.1MDRPI及IRPIBraden-Q量表各条目得分情况 本研究结果显示，MDRPI组Braden-Q得分范围为14～24分，平均得分(18.15±3.05)分；IRPI组Braden-Q得分范围为12～21分，平均得分(16.62±2.37)分；无PI组Braden-Q量表得分范围为14～27分，平均得分(20.11±2.83)分。MDRPI和IRPI组的Braden-Q总得分均低于无PI组，差异有统计学意义(P<0.05)。MDRPI组在移动能力、感知觉、摩擦/剪切力三个条目的得分均低于无PI组，差异有统计学意义(P<0.05),IRPI组在移动能力、活动能力、感知觉、摩擦/剪切力4个条目的得分显著低于无PI组(P<0.05),而在潮湿条目的得分高于无PI组(P<0.05)，见表1。

表1 MDRPI组及IRPI组的Braden-Q得分 分

注：*为MDRPI组vs无PI组；#为IRDI组vs无PI组。

2.2.2MDRPI组及IRPI组Braden-Q量表的预测效果 表2中列出Braden-Q量表以不同得分作为高危临界值时预测MDRPI及IRPI发生危险的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数，选择约登指数(约登指数=灵敏度+特异度-1)最大时的界点为最佳临界值。从表2中可看出对于MDRPI，Braden-Q 得分为18分时其约登指数最大(0.368)，其相应的灵敏度为0.818，特异度0.550，阳性预测值为0.128，阴性预测值为0.955；对于IRPI，Braden-Q 得分为17分时其约登指数最大(0.518)，其相应的灵敏度为0.897，特异度0.621，阳性预测值为0.303，阴性预测值为0.958；总体上Braden-Q量表对IRPI发生风险的预测能力要优于对MDRPI的预测能力，见表2。

表2 Braden-Q量表不同得分时MDRPI及IRPI组的诊断界值

ROC曲线是综合全面的评价方法，即以量表在不同临界值时的“灵敏度”(即阳性率)和“1-特异度”(即假阳性率)比值描绘出的曲线。通过计算和比较各量表的曲线下面积(即AUC)，AUC反映了诊断试验的准确性。AUC面积在0.5时说明该诊断试验没有诊断价值，面积在0.5～0.7有较低的准确性，面积在0.7～0.9有一定的准确性，面积>0.9则有较高的准确性[8]。本研究结果显示MDRPI组Braden-Q量表的ROC曲线下面积为0.686，IRPI组Braden-Q量表的ROC曲线下面积为0.822。见表3、图1和图2。

表3 MDRPI组及IRPI组的Braden-Q量表ROC曲线下面积

图1 MDRPI组Braden-Q量表ROC曲线下面积

图2 IRPI组Braden-Q量表ROC曲线下面积

3 讨论

3.1ICU患儿压力性损伤发生特征 ICU是压力性损伤发生的高危科室，所有患儿都暴露在各种医疗设备中，其发生压力性损伤的风险也大大提高。文献报道患儿压力性损伤发生率为2%～35%，ICU可高达44%[9-10]。本研究结果显示ICU患儿压力性损伤患病率为16.23%，低于国外相关的研究[10-11]，可能与本次调查对象仅选取ICU患儿未纳入新生儿及其他科室患儿群体、资料收集方法等因素有关。本研究中压力性损伤程度以1期为主，占81.63%，头面部是损伤的高发部位，其中IRPI集中在枕部区域，由于新生儿及婴幼儿主要承重部位为枕骨部，易成为主要受压点[12]，另一方面当婴儿在仰卧位时，枕部的受压面积始终小于躯干及骨盆处的受压面积，头枕部单位面积下会承受更高的压力作用[13]。MDRPI占40.82%，23处MDRPI分布于全身各处，有研究[14]表明绝大部分的器械压迫损伤并没有各班次或者规律移动器械的护理记录。本次调查中亦发现此现象，虽然护理中对器械压迫部位采取了一定的防护措施等因素有关，但是仍然不能完全避免儿童压力性损伤的发生。如何在保障医疗设备发挥其治疗功能的同时，对其导致的潜在皮肤损害进行有效预防，开发特定风险评估工具以及制定标准防护措施等成为护理工作中要面临的重大挑战。

3.2Braden-Q量表适用于IRPI风险预测，对MDRPI的评估有待完善 Braden-Q量表[4]是目前国内外应用较多的儿童压疮风险评估量表，是由Quigley和Curley根据成人Braden量表对条目逐一改编而成，体现了儿童的生长发育特点和儿童压力性损伤的病因特点；同时还增加了“组织灌注与氧合”条目，以体现心输出量降低时产生的皮肤血管收缩，组织耐受性减弱的效应。本研究发现MDRPI组及IRPI组患儿的Braden-Q总分均低于未发生压力性损伤的患儿，除“营养”及“潮湿”条目，其余各条目得分两损伤组均低于无损伤组，其中“移动度”“感知觉”“摩擦/剪切力”3个条目各损伤组与无PI组之间差异显著，说明这些因素对于评估MDRPI及IRPI均具有一定的指导意义。而对于在潮湿这一条目上IRPI组患儿的得分高于未发生皮肤损伤的患儿，可能与PI组患儿使用留置导尿情况多、病情较为严重从而得到护理人员更加频繁的照看等原因有关。本研究结果显示对于MDRPI，其最佳诊断界值为18分，此时相应的灵敏度为 0.818，特异度为0.550，阳性预测值为0.128，阴性预测值为0.955，AUC为0.686；对于IRPI，其最佳诊断界值为17分，其相应的灵敏度为0.897，特异度为0.621，阳性预测值为 0.303，阴性预测值为0.958，AUC为0.822。总体上来说，Braden-Q量表对IRPI发生风险的预测能力要优于对MDRPI的预测能力。

目前,国内各研究结果对Braden-Q 量表诊断有无压力性损伤高度危险临界值的取值不尽相同，临界值取值有14分、15分、16分、18分及20分；国外儿童医院普遍采用16分作为高危临界值[15]。冯升等[5]研究显示 Braden-Q 量表为16分时，其ROC曲线下面积为 0.502；陆晔峰等[9]研究中Braden-Q 量表取值17分时，其对应的ROC曲线下面积为 0.547，上述研究的结果均表明Braden-Q量表的预测价值不高。而李双子等[16]的研究结果显示Braden-Q 量表16分是诊断儿童压疮(压力性损伤)高度危险的最佳临界值，ROC曲线下面积高达0.923，能够很好地预测儿童发生压力性损伤的风险，具有较高的诊断价值。由于各研究者所选择的研究对象和方法的存在差异以及损伤判断标准不同，导致研究结论不一致，因此对于Braden-Q 量表高危临界值的确定以及预测价值的判断，还有待于多家医院联合进行大样本的临床研究。Curley等[17]在Braden-Q量表的基础上对相关条目和赋值进行调整，并新增加针对医疗器械压力性损伤评估的条目，修订形成Braden-QD量表，该量表共包括7个条目(移动度、感知觉、摩擦/剪切力、营养、组织氧合及灌注、医疗器械数量、器械重置/皮肤保护)，各条目分值0～2分，其中医疗器械数量最高得分为8分，总分值0～20分，得分越高说明损伤风险越大。研究结果表明该量表对MDRPI及IRPI具有较好的预测效果，AUC可达0.78，当取13分作为临界值时其相应的灵敏度为0.86，特异度为0.59。这也进一步说明Braden-Q量表因为缺乏对医疗设备的评估其在评估皮肤压力性损伤风险时存在的局限性,针对国内ICU患儿压力性损伤风险评估工具的制定还需进一步完善。

3.3对临床实践的启示 相对于成人患者，患儿本身处于生长发育的过程中，机体各项器官功能发育不完善，其对抗外界损伤的能力较低；此外各病室环境复杂、照顾者的专业水平参差不齐，且随着医疗科技的发展新的医疗器械层出不穷等等，这些因素无疑给患儿皮肤管理带来巨大挑战。预防压力性损伤的关键步骤就是对风险的准确识别，使用压疮风险评估量表进行风险评估，并辅以相应的预防措施，可降低皮肤压力性损伤的发生率。因此，针对儿童开发合理有效的压力性损伤风险评估工具对于管理患儿压力性损伤的发生仍具有很重要的临床指导意义。近年来，MDRPI越来越多的得到临床关注，然而临床最常用的Braden-Q量表并未针对医疗器械设置相关风险评估条目，从而导致其在评估患儿发生压力性损伤风险时存在一定的局限，需要增加相应的评估条目。

此外，关于评估的时机和内容，NPUAP指南[19]建议在入院时即进行压力性损伤的风险评估，以后定期评估；评估的危险因素不应局限于评估工具中的内容，还应包括是否早产儿、出生体质量、温湿度、医疗器械使用、病情程度、灌注及氧合情况、神经功能缺陷、住院时长等因素，其中医疗器械下方及周围的皮肤建议每天至少检查2次，对于易发生局部或全身性水肿患者，对皮肤-器械交界处进行更为频繁(>2次)的检查[18]。其次在风险识别后预防措施的执行也是皮肤安全管理的重要一环，美国护理质量指标国家数据库的大数据分析结果[19]显示虽然绝大多数患儿都能进行压力性损伤风险的评估，但是关于预防措施的实施仍有进一步提升的空间，对于不同损伤风险状态的患儿危险因素的评估和预防措施的实施尚需更多的研究论证。由于本研究为横断面调查方法，所以对患儿住院期间风险的动态评估及干预措施方面存在一些不足，希望在临床护理实践中护理人员应注意总结经验，推陈出新，注意儿童压力性损伤发生风险的敏感指标的提炼，以不断完善和发展适宜我国住院患儿的压力性损伤风险评估工具及制定护理干预措施标准。