两种压力性损伤评估量表在造血干细胞移植患者中的信效度比较

刘端 张会娟 朱郁芳 陈斌 岳雅萍 解文君

(中国医学科学院血液病医院 中国医学科学院血液学研究所 实验血液学国家重点研究室国家血液临床医学研究中心,北京 300020)

压力性损伤作为临床护理工作中的难点和重点，一直备受护理人员的关注。造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)患者由于其疾病的特殊性，不仅面临清髓处理时大剂量化疗药物导致的恶心、腹泻、食欲差及干细胞回输后出现的排异反应，还面临着患者血象不能恢复、营养摄入不足以及应用大剂量激素后的副反应等，这些大大增加了压力性损伤发生的风险。压力性损伤危险因素评估量表(Risk assessment scale,RAS)的使用是预防HSCT患者发生压力性损伤的关键一步。目前，国内常用的评估量表有Norton量表、Waterlow量表、Braden量表等。Norton 量表是最早应用于临床的评估压力性损伤风险的量表，具有操作简便、经济、无创等优点且灵敏度较高[1-2]，吴常睿等[3]用Norton评估量表对我国住院老年病人进行测评，获得较高的灵敏度及特异度，得出相对于其他量表，对于老年病人更为适用；而王亚婷等[4]发现Norton量表对ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的预测价值较低。Waterlow量表包括体质指数、皮肤类型等，王悦等[5]总结发现：Waterlow量表更适用于成人和矫形外科患者，但在在脊髓损伤人群中的压力性损伤预测能力最差。曹艳等[2]用Waterlow量表对肿瘤内科患者进行评估，取得较高预测价值。然而，国内对这两种量表应用于HSCT患者的研究较少。本文选用这两种表应用于HSCT患者时信效度的比较，选择适合HSCT患者压力性损伤危险因素评估的工具，为临床护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法，选取2019年1-12月入住我院造血干细胞移植中心的患者101例，其中，男性47例，女性54例，年龄15～60岁，平均年龄(32±11.0)岁。纳入标准：(1)年龄≥14岁，能配合治疗者。(2)诊断为血液病并行造血干细胞移植者。(3)入院时皮肤无压力性损伤。(4)住院≥7d。患者及家属知情同意并配合评估。排除标准：(1)住院<7d。(2)入院时已发生压力性损伤的患者。(3)入院时有影响皮肤观察的皮肤病患者。(4)患者及家属拒绝评估或患者状态无法接受连续性评估。

1.2研究工具 (1)患者一般资料的调查：性别、年龄、诊断、身高、体质量、血常规、白蛋白等。(2)Norton量表：包括5个条目，分别是身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况，≤14分提示有压力性损伤的风险，分数越低，风险越大[6]；Waterlow量表(2005)：包括9个条目，分别是特殊因素(恶液质、多器官衰竭、单器官衰竭、外周血管病、贫血、吸烟、糖尿病、截瘫、大手术或创伤、骨/脊柱手术)、皮肤类型、性别、年龄、营养、失禁情况、运动能力、体质指数、药物情况，总分≥10分时存在危险，≥15分高度危险，≥20分极度危险，总分越高，压力性损伤存在风险越大[7]。选取2名经过统一培训的调查人员分别使用两种量表在患者入科后24 h内完成首次评估，即入移植仓第1天，之后评估时间为回输干细胞当天、移植后+7 d、+14 d、+28 d、+42 d、+56 d、+70 d、+84 d、+98 d；病危、病重患者班班查看皮肤，每天评估1次；患者病情变化时应重新评估。每次评估时由观察者记录受试者压力性损伤发生情况及当天或最近的血象情况。(3)根据美国压疮顾问小组(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)2016年4月13日压力性损伤分期诊断标准[8]：1期：指压不变白红斑，皮肤完整，此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤；2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱，脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂；3期：全层皮缺失，可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂；4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见腐肉和/或焦痂。常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行；不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色；附加的压力性损伤：医疗器械相关性压力性损伤和粘膜压力性损伤。

1.3统计学方法 采用SPSS 26.0和MedCalc19.1.2软件进行统计学分析。用组内相关系数评估两各护士的重测一致性，并用Cronbach′s Alpha系数评估量表的内部一致性。用因子分析评估量表的结构效度，ROC分析用于比较两个量表的AUC，选取最佳诊断界值及其对应的灵敏度及特异度。

2 结果

本研究101例行造血干细胞移植患者中3例发生压力性损伤，样本发生率为2.97%。

2.1量表的信度

2.1.1重测信度 本研究由两名独立的护士对患者进行Norton量表和Waterlow量表分析，以此考察量表的重测信度。Norton量表的重测信度为0.60～0.88；Waterlow量表的重测信度为0.82～0.98。见表1。

表1 两名护士评估指标的相关性(重测信度)

2.1.2内部一致性信度 本研究应用Cronbach′s α考察量表的内部一致性，并做条目敏感性分析。结果：Norton的Cronbach′s Alpha为0.646和0.561；Waterlow的Cronbach′s Alpha为0.410和0.414。Norton量表去掉当前条目后量表的Cronbach′s Alpha为0.420～0.674和0.313～0.595，其中 去掉“失禁情况”这个条目后得分最高；Waterlow为0.311～0.427和0.336～0.438，其中去掉“年龄”这个条目后得分最高。

2.2量表的效度 经过KMO和Bartlett检验，结果表明各条目间有一定相关性，因此有必要进行因子分析以验证连个量表的结构效度。Norton 量表经旋转变换后的方差贡献率，将因素设定为5个后，发现在旋转后，各因子的方差贡献率接近于20%。Waterlow 量表经旋转变换后的方差贡献率，将因素设定为9个后，发现在旋转后，各因子的方差贡献率接近于11%。

2.3ROC分析结果 分别对两名护士的测量结果进行分析，护士1的Norton量表和Waterlow量表的AUC为0.975和0.967，最佳诊断界值为14分和13分，分析结果差异无统计学意义(P>0.05)；护士2的Norton量表和Waterlow量表的AUC为0.875和0.869，最佳诊断界值为14分和13分，两个量表间差异也无统计学意义(P>0.05)。详细的最佳诊断界值、灵敏度和特异度，见表2。

表2 两个量表ROC曲线分析结果

3 讨论

本研究中，3例压力性损伤的患者有2例出现较为严重的排异反应，其中1例出Ⅰ度出血性膀胱炎，2例出现Ⅳ度肠道GVHD+Ⅳ度出血性膀胱炎，其中还有1例患者出现Ⅳ度皮肤GVHD。压力性损伤部位：髂骨3处，骶尾部2处；压力性损伤程度：出现1期3处，2期2处。

3.1量表间的信度比较 Norton量表的重测信度为0.60～0.88；Waterlow量表的重测信度为0.82～0.98，说明两个量表条目的一致性较高。研究普遍认为克朗巴赫ɑ系数>0.7为好[9]，信度值越高代表量表的性能越可靠。除了重测一致性，本研究还应用Cronbach′s Alpha考察量表的内部一致性，并做条目敏感性分析。结果发现，两个量表的Cronbach′s Alpha均小于0.7，Norton的内部一致性较Waterlow差。从量表的敏感性分析结果中可以看出，Norton量表和Waterlow量表分别去掉“失禁情况”和“年龄”后得分最高，说明该条目是首先应该考虑调整的条目。HSCT患者移植后患者很少出现失禁情况，因此，在该项目评分上没有差别或者差别很小。年龄>60岁的患者不建议进行HSCT，本研究收集到的病例年龄为15～60岁，对应Waterlow量表相应得分为1或2分，差异不是很大。因此，两个量表在提高信度方面仍有修订的空间，在量表的条目上尚有调整的必要。

3.2量表间的效度比较 根据Norton量表和Waterlow量表各自的方差贡献率可以看出，两个量表各自的维度很好的解释了总体变异，因子分析结果证明，两个量表具有较好的结构效度。

3.3预测效果比较 量表的预测效果一般由灵敏度和特异度决定。本研究中，两个量表的灵敏度偏低，而特异度较高，说明两个个量表预测真实压力性损伤发生的能力不够理想。一般认为，AUC在0.5～0.7之间表示诊断界值较低；0.7～0.9表示诊断界值为中等；0.9以上为较高。根据AUC来看，两者均不能满足临床预测效果的能力。国外有研究[9]报道，Norton量表为14分时，其灵敏度和特异度会取得较好平衡。本研究中Norton量表最佳诊断界值为14分，和国内外研究基本一致；而Waterlow量表最佳诊断界值为13分，与李晓艳等[7]研究证实的Waterlow量表界值为20分时对重症患者压力性损伤预测效果最好不相同，究其原因可能与以下几点有关：(1)HSCT患者疾病特点。血液病患者在严重的骨髓抑制期和严重排异反应后期才会面临体力下降，卧床休息，活动轻微受限，并且很少出现失禁情况。(2)Norton量表虽然可用于评估HSCT患者，但有的条目评分差别不大，导致结果不理想。(3)Waterlow量表条目较多，其特殊因素中只有2个适用于造血干细胞移植患者(贫血、糖尿病)。加之各条目之间没有明确的解释说明，护士理解不同、造成主观预测，这些导致护士评分时可能产生误差，造成偏移。

4 小结

NPUAP认为，各种压力性损伤危险评估量表在应用到不同人群不同环境中必须经过信效度的检测，重新定义其最佳的诊断界值[8]。本研究中Norton量表和Waterlow量在应用于HSCT患者压力性损伤评估时均表现出较好的效度，而量表信度、预测效果方面均不理想。Waterlow量表相对优于Norton量表，推荐的最佳诊断界值是13分。可能由于Waterlow量表条目相对客观，内容全面，但其应用于HSCT患者压力性损伤危险评估仍有待研究。

本研究尚存在一定局限性，如样本量少、针对性强。因此，希望今后能进一步扩大样本量，结合两个量表预测效果比较理想的条目，增加适合HSCT疾病特点的条目，寻找到更适合HSCT患者的压力性损伤危险因素评估量表。