胎儿大动脉转位的围生期管理及手术治疗研究

王正平 薛梦玲 王玉慧 张泽伟

大动脉转位（transposition of the great arteries，TGA）是一种常见的紫绀型先天性心脏病，发病率约为0.02%，占先天性心脏病的5%～7%[1]。TGA分为完全性TGA和矫正型TGA（CTGA）。完全性TGA又称D-转位，特点是心脏房室连接一致但心室-动脉连接不一致，因此体肺循环之间没有交通，胎儿出生后可表现为不同程度的低氧血症[2]。如果不及时进行治疗，约有30%会在产后1周内死亡，90%在1年内死亡[3]。CTGA又称L-转位，特点是房室连接不一致伴心室-动脉连接不一致，因此在生理学上并不会导致血流动力学的紊乱[4]，患儿一般具有良好的预后。随着产前诊断技术的不断提高，胎儿TGA的检出率逐年升高[5]，而关于TGA胎儿在孕期、产时及产后的管理和治疗问题随之而来。本研究通过分析相关数据，总结胎儿TGA的诊疗特征和各时期的管理，探讨TGA的手术时机及预后，为围生期合理处置胎儿TGA提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2006年至2018年在浙江大学医学院附属妇产科医院诊断为胎儿TGA的孕妇168例，其中选择引产的121例，继续妊娠的47例。

1.2 方法 收集孕妇年龄、诊断孕周、影像学检查结果、胎儿染色体检查结果、分娩方式、分娩孕周、胎儿出生体重、新生儿娩出后一般情况、处理措施、手术时机、预后等资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 168例孕妇中，88例有诊断孕周信息，其中85.2%（75/88）在孕20～26周行胎儿超声检查时发现；完全性TGA 150例，CTGA 18例；合并畸形：无合并畸形46例（27.4%），合并1个或多个心脏或其他部位畸形122例（72.6%），合并畸形情况见表1。诊断为胎儿TGA的孕妇，除非合并严重的其他心脏或心外异常，产前诊断中心均建议孕妇继续妊娠。

表1 TGA合并畸形情况（例）

2.2 孕妇及新生儿特征 孕妇年龄（29.44±4.68）岁，胎儿出生体重（3 082.1±674.9）g。图 1（插页）为本研究中胎儿出生体重与同孕周胎儿出生体重的比较，仅4例低于同孕周胎儿出生体重的第10百分位数，其中3例为双胎之一（1例孕母合并重度子痫前期），1例为单胎（孕母无妊娠合并症）。因多数孕妇选择终止妊娠，且为外院进行，故胎儿性别信息无法统计。本研究中有7例孕妇行无创DNA检查，结果无异常；8例孕妇行羊水穿刺胎儿染色体检查，其中 1例结果示 46，XN，15？ps+，进一步行细菌人工染色体标记-微球鉴别/分离法检查无殊。

2.3 分娩方式及分娩孕周 在选择继续妊娠的47例孕妇中，1例中途失访，余46例随访至胎儿娩出，分娩孕周为（37.63±2.45）周。其中早产9例，早产原因：双胎妊娠5例，早产临产1例，胎膜早破1例，完全性前置胎盘伴植入1例，不明原因1例。分娩方式：顺产23例，无一例孕妇因胎儿TGA提前催产；剖宫产21例，剖宫产原因：双胎妊娠6例，妊娠合并瘢痕子宫3例，完全性前置胎盘伴植入1例，头盆不称3例，不明原因8例；产钳助产2例，助产指征均为阴道分娩过程中出现胎儿窘迫。

2.4 新生儿一般情况及处理 娩出的46例新生儿中，CTGA 5例，胎儿出生后一般情况均较稳定，未接受特殊处理；完全性TGA 41例，其中室间隔完整型（TGAIVS）24例，室间隔缺损型（TGA-VSD）17例。TGA-IVS胎儿娩出后均出现不同程度的肤色发绀，氧饱和度下降，呼吸性酸中毒，给予监测血氧饱和度、血气分析、纠正酸中毒、镇静等基本对症处理，2例同时使用呼吸机辅助呼吸、前列腺素E1（PGE1）、肾上腺素、多巴胺等维持生命体征（后均死亡），1例使用PGE1，1例产后2月余死亡。TGA-VSD 13例胎儿娩出后亦有不同程度的低氧血症表现，酌情给予纠正酸中毒、镇静、常压给氧或持续气道正压通气等对症治疗，其中1例使用PGE1，1例使用呼吸机辅助呼吸；2例出生后死亡；2例新生儿面色尚红润，一般情况稳定。

产后死亡情况：TGA-IVS死亡3例，1例为足月顺产，出生体重3 700g，出生后监测血氧饱和度65%～70%，血气分析提示酸中毒，多次予纠正酸中毒治疗，予前列地尔20ng/（kg·min）持续静脉滴注，同时予呼吸机辅助呼吸、异丙肾上腺素、多巴胺、咪达唑仑等治疗，出生24h后仍死亡；1例为双胎之一，33周余剖宫产分娩，出生体重1 265g，出生后予呼吸机辅助呼吸、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、前列地尔等治疗，心率及血氧饱和度不稳定，家属放弃治疗后死亡；1例产后B超提示存在肺动脉高压，出生2个月后死亡。TGA-VSD死亡2例，1例为足月顺产，娩出后3h死亡；1例为双胎之一，孕36周余剖宫产分娩，出生体重2 900g，出生后即死亡。

2.5 手术及预后 2018年至2019年2月对46例新生儿进行随访，随访时间距其出生1个月～8年不等。5例CTGA患儿中，出生后失访2例，在访的3例患儿中1例合并继发性房间隔缺损（ASD），另2例未合并其他畸形。3例均未接受手术治疗，目前一般情况良好。41例完全性TGA患儿中，产后未接受手术即死亡5例；出生后失访5例；余31例患儿均接受手术治疗，2例手术后失访致预后不详，5例术后死亡，22例目前恢复良好，1例出现心动过缓（建议置入起搏器），1例出现主动脉瓣轻中度反流（建议主动脉瓣置换术治疗）。

出生距手术的时间：TGA-IVS患儿17例，出生距手术的时间为7（6，10）d，其中4例在出生后3d内手术，8例在出生后4～7d内手术，4例在出生后8～14d内手术，1例在出生后15～21d内手术。TGA-VSD患儿11例，出生距手术的时间为8（4，26）d，其中2例在出生后3d内手术，3例在出生后4～7d手术，1例在出生后8～14d内手术，2例在出生后15～21d内手术，3例在出生后21～30d内手术。但TGA-IVS患儿和TGA-VSD患儿出生距手术的时间比较差异无统计学意义（P=0.215）。另有3例手术时间不确定（2例失访，1例问卷调查中出生距手术的时间未填写）。

术后死亡情况：TGA-IVS患儿术后死亡2例，1例为足月顺产，出生体重3 300g，出生后监测血氧饱和度60%～70%，出生后2d接受手术治疗，术后因心功能不全死亡；1例为孕35周顺产，出生体重2 290g，出生后面色苍白，予前列地尔10ng/（kg·min）持续静脉滴注，术后半个月左右死亡（关胸失败）。TGA-VSD患儿术后死亡3例，1例为足月剖宫产，出生体重3 470g，手术治疗后死亡；1例为足月剖宫产，出生体重4 585g，大气吸入下血氧饱和度72%～89%，术后死亡；1例为出生当天手术治疗，术后死亡。

3 讨论

3.1 一般特征 本研究无法统计胎儿TGA发病的性别差异，但多篇文献曾提到男性TGA的发病率是女性的2倍以上[2]。因行胎儿染色体检查的孕妇例数较少，虽多数结果无殊，但对TGA与胎儿染色体异常的相关性判断仍受到一定限制。有文献报道，在所有复杂的先天性心脏病变中，TGA与遗传相关的风险最低[2，6]，但对于诊断为胎儿TGA的孕妇仍建议行胎儿染色体检查[7]。因胎儿在母体内肺循环仍未建立，氧气及营养物质的运输来源于母体，可通过体循环运输至全身，故胎儿宫内的生长发育可不受影响。

3.2 胎儿TGA的诊断 TGA的诊断主要依靠超声检查，最早可在妊娠前3个月晚期进行，但应在孕18～24周进行一次完整的胎儿超声心动图以再次确认[2]。胎儿心脏超声检查规范化专家共识中亦提到，孕中期是检查胎儿心脏有无畸形的最佳时机，一般从妊娠16周即可进行，20～24周是最适宜时机[8]。本研究中可见大多数的TGA亦是在孕20～26周行B超检查时发现。

胎儿TGA以完全性TGA为主，且超过一半合并心脏其他或心外畸形，故在行超声检查时应同时仔细观察有无合并其他异常，因此建议由有经验的超声医师进行。

3.3 孕期及新生儿期的管理 随着围术期管理的不断加强，手术技术的不断改进，手术具有良好的近远期结局，所以若胎儿未合并复杂畸形，孕母可考虑继续妊娠。该类孕妇孕期无特殊处理，需定期复查B超，一般建议每4周进行一次超声心动图检查[9]。

本研究显示分娩孕周及分娩方式的决定并不以胎儿TGA为依据。诊断为胎儿TGA的孕妇，可等待自然临产，若存在妊娠合并症或并发症，则根据病情需要选择终止妊娠的时机，且基本可耐受阴道分娩，除非孕妇存在其他剖宫产指征。胎儿TGA管理指南中也指出，大多数孕妇可以进行阴道分娩，如果发现为高危产妇或高危胎儿，则可计划性进行剖宫产，同时建议在三级医院进行分娩[10]。

胎儿娩出后，对于CTGA患儿，若未合并其他畸形，大多无需特殊处理。

对于完全性TGA患儿，胎儿出生后可出现不同程度的低氧血症，需进一步处理。胎儿出生后的临床表现主要取决于两个循环之间有无足够分流，包括是否存在VSD、ASD、动脉导管未闭（PDA）、卵圆孔未闭（PFO）、心室流出道是否梗阻等。对于TGA-IVS这类型患儿体肺循环间血流的混合主要依靠PFO、PDA和ASD（若存在的话）。但对多数胎儿来讲，PFO、PDA及限制性ASD无法完全满足体内组织器官的氧需求，故胎儿出生后仍可出现较明显的紫绀、酸中毒等症状[6]。本研究中可见该类患儿产后均出现低氧血症表现，且整体情况较TGAVSD严重。针对该类患儿，出生后的早期管理应着重于使体循环和肺循环达到最佳混合状态，维持足够的体循环氧灌注，除一般处理如纠正酸中毒、监测血氧饱和度、动脉血气分析、镇静、营养等，必要时可使用PGE1、强心剂、机械通气等。

PGE在TGA新生儿的处理中占据重要位置。PGE理论上可以维持动脉导管的开放，促进体肺循环之间的交流[11]。因其提高患儿血氧饱和度的作用，故对于任何产前诊断为TGA或怀疑为紫绀型心脏病的新生儿都可以使用[2]。目前有关PGE1的使用已有各种方案：为了保持动脉导管通畅，起始剂量从0.0125～0.05μg/（kg·min）不等，当用于重新开放动脉导管或准备行房间隔造口术时，可能需要更高剂量0.1μg/（kg·min）[10]。但有文献认为PGE1的使用可能与呼吸暂停、低血压和发热有关，出生体重较低的新生儿则更易受到影响[3]。所以患儿娩出后若一般情况尚稳定，不需要常规使用PGE1。本研究中PGE1更多的是应用于出生后有明显低氧血症的患儿，而不是普遍使用。此外，胎儿娩出后血氧饱和度低下者并不建议纯氧气吸入，因为氧饱和的增加可能会加快动脉导管的闭合从而加重临床症状。需注意的是，对新生儿紫绀症状的出现我们可适当采取“宽容”的态度，不能一味追求高血氧饱和度而分流过度，让患儿处于过多血容量带来的不良影响中[10]。

VSD能够增加循环间的交通从而可能降低低氧血症和紫绀的程度。本研究显示TGA-VSD新生儿出生后一般情况较TGA-IVS稍好，但部分患儿仍有较明显的低氧血症，这可能与VSD的面积有关。对于该类患儿的管理亦是依据其临床表现，一般处理与TGA-IVS类似，必要时可使用PGE1、机械通气等。因患儿血液的分流不依赖PDA，故可适当吸氧。

3.4 TGA的手术治疗 本研究5例CTGA患儿中，在访的3例均未接受手术治疗（均无合并畸形），且目前一般情况良好。因此可认为对于无合并其他畸形的CTGA患儿，期待治疗是可行的。

完全性TGA的外科治疗直到20世纪中叶才出现。经过不断的探索，动脉调转术（ASO）成为目前最常使用的一种手术方式[12]，这种术式通过大血管的转换，能够同时达到生理和解剖上的修复[2]。

关于TGA患儿最佳手术时机的问题目前仍无定论。Petit等[13]研究表明，早期的ASO可能对患儿的神经系统发育是有益的。然而，Wernovsky等[3]的研究则建议在胎儿娩出后等待几天再行ASO治疗。TGA-IVS管理指南中指出，对患有TGA-IVS的新生儿进行ASO的最佳时机是从生后最初的几天到3周内[10]。徐志伟等[14]认为TGA-IVS患儿手术时机最好在产后1个月以内，最佳手术年龄是产后2周左右。对于TGA-VSD患儿，Wetter等[15]则提倡在出生3周内进行ASO，具有较低的病死率及良好的预后。若延迟ASO治疗超过2～3周，手术风险会明显增加，因为随着肺循环阻力的下降，左心室肌在术前经历“去使用化”而功能下降，术后可能无法承受体循环的压力[16]。曾有文献报道延迟手术不仅会增加机械通气的使用和呼吸道感染的发生率，还会增加医疗费用和住院时间，同时提出如果错过最佳治疗时期，新生儿可接受Ⅱ期ASO，即先行肺动脉束带术训练左心室功能，待左心室功能得到充分改善后再行ASO治疗[17]。本研究显示大部分TGA-IVS患儿在产后2周内进行手术治疗，仅1例在产后2～3周进行手术治疗；而TGAVSD患儿在产后1个月内各时间段均有进行手术治疗。本研究显示TGA-IVS患儿出生距手术的时间较TGA-VSD患儿短，虽然差异无统计学意义，但笔者仍认为对于TGA-VSD患儿，若一般情况良好，可适当放宽手术时机的选择，增加术前准备的时间。应该认识到，患儿的年龄不应该是选择手术时机的唯一参考依据，最重要的依据应该是患儿生命体征的平稳与否，若情况稳定，在进行充分的术前评估、准备后再行手术治疗，可能会降低患儿术后的死亡率。

3.5 TGA患儿的预后 CTGA患儿有着较理想的预后。但由于是右心室承担体循环的负荷，在生命的第四个或第五个十年左右开始会出现右心室衰竭，随后可能会出现心脏性猝死[16]。

完全性TGA患儿，术前有5例死亡。本研究发现胎儿娩出后死亡可能与出生后存在较严重的低氧血症有关，所以对于该类患儿产后的管理重点应在于增加体循环内氧含量，包括使用PGE1、球囊房间隔造口术等，必要时可急诊ASO手术治疗。洪小杨等[18]的研究也认为对于TGA重症新生儿，如通过各种手段持续无法纠正低氧血症或心力衰竭，及时行ASO是降低患儿死亡率的有效手段。

31例接受手术治疗的患儿中，术后死亡5例（16.1%）。在Fricke等[19]的一项大样本研究中，ASO的早期手术死亡率仅为2.8%左右，与本研究数据的明显差异可能主要与样本量有关。本研究中患儿死亡可能与早产、低出生体重、合并VSD、手术时机、术后心功能不全、延迟关胸等有关。钟敏泉等[20]研究显示影响ASO术后死亡率的因素有冠状动脉异常、主动脉弓缩窄、延迟关胸、术后严重低心排综合征、术后肾衰竭、术后感染、主动脉阻断时间长、术后机械通气时间长。Blume等[21]研究则提到了低出生体重、右心室发育不良、术前行肺动脉环束术等因素。因此尽量避免早产，加强营养，提高新生儿出生体重，心脏解剖结构的再次评估，选择合适手术时机，提高手术技巧，加强术后管理等可能是改善ASO手术预后可行的措施。

术后随访中，22例患儿恢复良好，1例术后发生心动过缓（建议置入起搏器），1例发生主动脉瓣反流（建议主动脉瓣置换术治疗），可见完全性TGA手术治疗的预后良好。有文献报道，TGA术后患儿10年及15年的存活率均为88%[22]，20年生存率可达82.1%[23]，术后25年条件生存率高达96.7%[24]。虽然目前大量数据表明TGA手术有着良好的存活率，但术后仍有并发症的发生及手术再干预的可能。术后常见并发症有冠状动脉缺血、左心室功能障碍[17]。沈璞等[25]对142例接受ASO手术并出院的患儿进行随访发现，主动脉瓣反流是ASO术后最常见的并发症，且多出现在术后3～5年，随着时间的延长发生概率逐渐增加。此外，还有各种类型心律失常的发生[12]。部分患儿可能需要再次手术干预，而进行再介入治疗最常见的原因是新肺动脉狭窄，其次是新主动脉根部病变[6]。有研究报道，术后10年导管再次介入率约为18%，25年后导管再次介入率约为25%[10]。从多项研究及本研究相关数据分析可认为TGA手术治疗有着较好的预后，但术后仍需定期随访复查，必要时需再次手术干预。2008年美国心脏病学会/美国心脏协会指南建议每隔3～5年进行一次无创检测，以评估有无心肌缺血等[26]。

局限性：由于样本量较少，且部分患儿产后或术后的失访导致部分信息缺失，本研究存在一定的局限性。此外，随访时间偏短，导致我们对手术远期预后的判断亦存在一定的限制。未来我们需要更大的样本量及更长期的随访来进一步评估TGA患儿的诊治情况，从而加强管理，改善患儿结局。

对于诊断为TGA的胎儿，若未合并其他复杂异常，孕妇可考虑继续妊娠。TGA不是提前催产和剖宫产的指征，若无相关禁忌证，孕妇可等待至自然临产后阴道分娩。胎儿娩出后应监测血氧饱和度，必要时完善血气分析检查。根据新生儿情况给予纠正酸中毒、镇静、营养等基本治疗，必要时使用PGE1、机械通气、强心等治疗以维持生命体征的稳定，争取选择性手术治疗，但若患儿情况持续不平稳，可急诊行ASO手术。TGA-IVS患儿建议产后2周内接受手术治疗，不应超过3周；TGAVSD患儿可适当放宽手术时机。随访发现手术治疗具有良好的预后。