彩色多普勒超声综合评估在胎儿生长受限诊断中的应用价值

王琴晓 林希 焦岩 杨思思 陈海迎 张露 水旭娟

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）定义为受病理因素影响，胎儿出生未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位数[1]。FGR在我国发病率平均为6.39%[2]，是产科重要的并发症之一，不仅影响胎儿的生长发育，而且远期将会影响其神经和行为发育。就现阶段来讲，FGR的诊疗仍然是临床亟待解决的问题。目前诊断主要结合病史及超声检查，要获得对母亲和胎儿最有利的结果在很大程度上是基于详细的超声检查。用彩色多普勒超声评估胎儿宫内状况，可鉴别受损需要分娩的胎儿和健康胎儿。本研究比较孕晚期FGR孕妇和胎儿宫内正常发育孕妇胎儿脐动脉（umbilical artery，UA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、静脉导管（ductus venosus，DV）多血管多血流参数的差异和两组妊娠结局及围生期情况，探讨彩色多普勒超声综合评估在FGR诊断中的应用价值，为临床提高新生儿出生质量提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1至12月在温州市人民医院产检并生产的孕晚期孕妇为研究对象，经临床及超声确诊的67例FGR孕妇设为病例组，75例胎儿宫内正常发育孕妇设为对照组。病例组年龄22～46（29.10±4.45）岁，孕周 32～40（35.90±2.10）周；对照组年龄 25～39（29.55±3.65）岁，孕周 32～40（35.83±2.17）周，两组年龄和孕周比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：单胎，自然受孕，孕初期经超声确定并核实孕龄，无妊娠合并症，无不良习惯。排除标准：双胎或多胎妊娠，借助辅助生育技术妊娠，胎儿结构畸形或染色体异常，羊水异常，胎盘异常，凝血功能障碍。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（伦理编号：2019-29），所有孕妇均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 二维产科超声检查 采用Voluson E8超声诊断仪（美国GE公司），腹部凸阵探头，频率3.5～5.0MHz。孕妇取仰卧位，全面检查胎儿生长、结构及附属物情况，按照国际妇产科超声协会（ISUOG）指南标准[3]，用仪器自带产科软件正确核实孕周。以上操作均由同一位超声医师独立完成。

1.2.2 各血流参数检测 彩色多普勒超声测量应尽量在胎儿平静呼吸时进行。多普勒声束与血管之间的角度应尽量＜30°，界面出现5～6个形态一致、持续稳定的波形后再冻结测量。（1）UA：取羊膜腔中游离的脐带段，检测指标包括搏动指数（pulsation index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）、收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）、收缩期最大血流速度（peak systolic velocity，PSV）。（2）MCA：取丘脑水平横断面后将探头向下平移至颅底大脑脚平面，见五边形的大脑动脉环后从近场一侧中段位置以上取样，检测指标包括 PI、RI、S/D、PSV。（3）脑胎盘率（cerebro-placental ratio，CPR）：大脑中动脉 PI与脐动脉PI比值。（4）DV：胎儿腹部斜横断面或近中线矢状切面，脐静脉转向门静脉左支后的微小管状结构，检测指标包括心室收缩峰S流速、心房收缩谷a流速，计算S/a比值。

1.2.3 妊娠结局及围生期情况指标 包括新生儿窒息率、低体重儿率、早产率、产后出血率、新生儿Apgar评分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用 χ2检验。采用受试者工作特征曲线（ROC）计算曲线下面积（AUC），判断 UA、MCA、CPR、DV各项血流参数诊断FGR的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿UA各项血流参数比较 病例组有2例胎儿出现UA舒张期缺如，故纳入65例。病例组UA-PI、UA-RI、UA-S/D均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；但两组胎儿UA-PSV比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组胎儿UA各项血流参数比较

2.2 两组胎儿MCA各项血流参数比较 病例组有2例胎儿出现MCA舒张期缺如，故纳入65例。病例组MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；但两组胎儿MCAPSV比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组胎儿CPR比较 病例组胎儿CPR为1.39±0.29，低于对照组的1.98±0.39，两组比较差异有统计学意义（t=10.035，P＜0.01）。

2.4 两组胎儿DV各项血流参数比较 两组胎儿均未出现DV a波缺失或倒置。病例组胎儿DV心室收缩峰S流速（DV-S）、DV心房收缩谷a流速（DV-a）均低于对照组，DV-S/a比值高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均 P＜0.01），见表 3。

表2 两组胎儿MCA各项血流参数比较

表3 两组胎儿DV各项血流参数比较

2.5 各项血流参数诊断FGR的效能 采用ROC曲线计算AUC，MCA各项血流参数诊断FGR的效能较高，AUC在0.85左右；UA各项血流参数诊断FGR的效能接近，AUC在0.70左右；CPR诊断FGR的效能最高，AUC为0.897；DV的诊断效能以DV-a最高，DV-S/a比值最低。ROC曲线见图1，具体诊断效能见表4。

图1 各项血流参数指标诊断FGR效能的ROC曲线

2.6 两组妊娠结局及围生期情况比较 病例组新生儿窒息率、低体重儿率均高于对照组，新生儿Apgar评分低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；两组早产率、产后出血率比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表 5。

3 讨论

FGR可导致儿童期的认知障碍及成人期疾病发生风险增加[4]，在胎儿出生后还有可能出现不同类型的神经后遗症[5]。既往单纯通过产检及超声检测身体发育指标诊断FGR易出现误差。FGR是一个复杂的多因素疾病，可影响胎儿血液循环，彩色多普勒超声检测血管可重复性好，性价比高。FGR多普勒血流监测的目的是预测胎儿酸中毒，以期在发生不可逆的胎儿器官损伤和胎儿死亡前及时分娩[6]。而且采用彩色多普勒超声检测孕妇血流动力学变化，可及时反映出异常妊娠的情况[7]。目前监测FGR血流指标最常用还是UA，近几年对MCA和DV的报道也相对增多，但联合应用的研究仍不多见，有待进一步探讨。

表4 各血流参数指标诊断FGR的效能

表5 两组妊娠结局及围生期情况比较

脐血流是判断胎儿宫内安危的重要指标[8]。胎儿宫内正常发育孕妇随孕周增大，胎儿阻力下降，PI、RI、S/D值减小；而FGR孕妇随孕周增大，胎儿阻力增大，PI、RI、S/D值增高。UA舒张期血流缺失或反向提示阻力异常严重，表明胎盘血管中超过70%出现阻塞甚至坏死[9]。本研究病例组有2例出现UA和MCA舒张期血流缺失，予及时终止妊娠，Apgar评分均只有4分，出现中度窒息，后经抢救预后尚可。其余病例组UA上述指标均高于对照组，说明FGR胎盘循环阻力增大。UA在预测早期FGR中的效果较好，而晚期因胎盘功能不全导致的部分不良妊娠中，UA指标可表现为正常[10]。本研究也发现9例FGR孕妇接近预产期MCA和DV指标异常，而UA指标均正常，此类孕妇如单独监测UA容易漏诊。UA各项血流指标的诊断效能接近，AUC在0.70左右，总体效能不高。UA对某些FGR宫内情况存在假阳性或假阴性可能，不建议作为唯一的参考指标。

MCA是评估颅脑循环较好的辅助指标。正常胎儿MCA可调节自身的血管阻力保证脑部血流供应。慢性缺氧时，“脑保护效应”是胎儿对缺氧反应的一种适应机制，出现在缺氧早期[11]，结果使 MCA 的 PI、RI、S/D 降低。本研究病例组上述指标均低于对照组，与缺氧时发生代偿有关。李建玲等[12]总结了胎儿宫内窘迫的MCA判断标准：PI＜1.44，S/D＜4，RI＜0.65，但本研究发现对照组12例接近预产期的孕妇MCA指标低于上述标准，而UA和DV指标正常，未采取措施，胎儿预后佳，提示孕晚期胎儿脑部血管床增多并扩张，指标可能会相应降低。但随缺氧加重，MCA处于失代偿状态，此时波形可能与正常相似，容易错误评估。研究发现MCA和UA联合检测FGR的准确率明显高于两者单独检测[13]。MCA各血流参数指标诊断效能较高，均在0.85左右。

UA和MCA可能受多因素影响，有专家指出大脑中动脉PI与脐动脉PI比值即CPR，用于预测胎儿宫内缺氧准确率更高[14]。国外一项包括128个研究，47 748例孕妇的荟萃研究发现，CPR异常对不良妊娠结局的预测确实优于UA和MCA[15]。本研究显示，病例组胎儿CPR低于对照组，提示缺氧时发生代偿效应是为了保证心脑等器官血液供应。CPR的诊断效能最高，AUC为0.897，提示CPR是敏感指标。在FGR监护和诊疗中，即使UA和MCA指标正常，仍需密切监测CPR指标，避免漏诊需处理的FGR胎儿。

DV血流变化是胎儿心功能的反映。正常心室收缩峰S流速和心房收缩谷a流速随着孕周增大而增加，且心房收缩谷a流速上升较快，故S/a比值降低。FGR胎儿DV回流受阻，心室收缩峰S流速和心房收缩谷a流速下降，且心房收缩谷a流速下降更快，故S/a比值增高。DV的a波出现加深、消失或反向时，暗示胎儿对缺氧失去代偿能力。本研究病例组心室收缩峰S流速和心房收缩谷a流速均低于对照组，S/a比值高于对照组，病例组有2例出现UA和MCA舒张期血流缺失，而这2例DV的心室收缩峰S流速和心房收缩谷a流速降低明显，未出现消失和反向，说明DV是胎儿缺氧晚期的反映。超声密切监测DV血流频谱变化能及早发现重症FGR，预测FGR不良妊娠结局[16]。如仅仅对DV指标监测会延误最佳处理时机。DV的诊断效能以DV-a最佳，S/a比值最低。

病例组新生儿窒息率、低体重儿率均高于对照组,提示FGR导致不良妊娠结局明显提高，对FGR须引起足够的重视，需要超声的及时监测。两组早产率、产后出血率比较差异均无统计学意义，提示FGR并不会提早发动分娩，也不会增加产后出血。病例组新生儿Apgar评分低于对照组，提示FGR缺血缺氧会影响新生儿出生质量，必须引起足够重视。

综上所述，彩色多普勒超声多血管多血流参数综合评估监测FGR胎儿宫内状态，对于判断胎儿宫内缺氧情况及围生期最终结局，具备较高的可行性和临床价值，值得推广。