脂质指数和斑块负荷对ST段抬高型心肌梗死患者PCI术中无复流现象的诊断分析

刘 震，吴巧娟，李森林，沈晓霞，杜佩珊，武彩虹，田艳珍

尽管在临床上对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是最有效的治疗策略，但仍有15%～60%的患者会出现无复流现象。无复流现象是指STEMI患者在PCI术后梗死相关动脉恢复再通，血管腔已无机械阻塞，但之前梗死的心肌组织并没有得到有效的血流灌注[1-3]。使得PCI的治疗效果极大降低，并有可能造成一系列的心血管不良事件，对STEMI患者的临床预后造成很大影响[4-5]。然而，由于STEMI患者PCI术中无复流现象的发生机制复杂，国内暂时缺少对此不良事件的预防。在临床上，如果要对无复流现象进行预防，则需要确定影响其产生的相关因素及高危人群。因此，本研究对PCI术中出现无复流及正常复流STEMI患者的各项相关临床指标进行检测并比较分析，以期为临床提供更加有效且有针对性的检测和诊断方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017—2018年在我院行PCI治疗的STEMI患者140例。①纳入标准：均符合《ST段抬高型心肌梗死诊治指南》中急性STEMI的诊断标准[6]；患者意识清楚，可以正常阅读及表达。②排除标准：手术前12 h内使用过抗凝药物；严重肝肾功能不全者。按照手术中是否出现无复流现象将患者分为复流组和无复流组，每组70例。2组性别、年龄、体重指数、心率、收缩压和舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组STEMI患者的一般资料比较

注：STEMI为ST段抬高型心肌梗死

1.2方法 PCI术前采用美国圣犹达公司提供的c7-XR Dragonfly光学相干断层扫描(OCT)系统，更换6F输送鞘，并送入导引钢丝至血管远端，开启c7-XR系统对目标血管进行定位，对导管自动校准后，注射造影剂，开始自动成像；检测2组的脂质指数、最大脂质弧度。应用s2000、HD15、logiq9、vivid7等彩色超声诊断仪器进行血管内超声(IVUS)检测，主要检测外弹力膜横截面积(EEM CSA)、斑块加培养基横截面积(P+M CSA)、斑块负荷及斑块偏心指数。对2组间数据进行比较，并分析上述指标是否对无复流现象产生影响。

2 结果

2.1OCT检测指标 复流组的脂质指数和最大脂质弧度均优于无复流组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组STEMI患者的脂质指数和最大脂质弧度比较

注：STEMI为ST段抬高型心肌梗死；与无复流组比较，aP<0.05，bP<0.01

2.2IVUS检测指标 复流组的EEM CSA、P+M CSA、斑块负荷及斑块偏心指数均优于无复流组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.3诊断价值分析 对OCT和IVUS检测指标进行研究，得出各指标诊断STEMI患者PCI术中无复流现象的分界点，并对各指标的尤登指数、曲线下面积、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值进行计算，结果发现，脂质指数>3500(曲线下面积为0.77，P<0.001)和斑块负荷>81.5%(曲线下面积为0.70，P=0.002)是鉴别STEMI患者PCI术中是否出现无复流现象的最佳指标。见表4，图1。

表3 2组STEMI患者的EEM CSA、P+M CSA、斑块负荷及斑块偏心指数比较

注：STEMI为ST段抬高型心肌梗死，EEM CSA为外弹力膜横截面积，P+M CSA为斑块加培养基横截面积；与无复流组比较，aP<0.05，bP<0.01

表4 OCT和IVUS检测指标诊断STEMI患者PCI术中无复流现象的价值

注：OCT为光学相干断层扫描，IVUS为血管内超声，STEMI为ST段抬高型心肌梗死，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，EEM CSA为外弹力膜横截面积，P+M CSA为斑块加培养基横截面积

图1 OCT和IVUS检测指标诊断STEMI患者PCI术中无复流现象的曲线

OCT为光学相干断层扫描，IVUS为血管内超声，STEMI为ST段抬高型心肌梗死，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，EEM CSA为外弹力膜横截面积，P+M CSA为斑块加培养基横截面积

3 讨论

STEMI以突发性发作和高病死率为特征，被认为是许多国家主要的死亡相关因素之一。其病理改变是在冠状动脉斑块损伤的基础上诱发的急性闭塞性血栓，心肌组织因供血障碍而发生缺血性坏死[6]。因STEMI致死率较高，在经过确诊后，应立即采取心肌再灌注治疗，如患者在发病后的3 h内入院，可进行溶栓治疗，但超过这一时限的患者，应立即进行PCI治疗[7]。

无复流现象是指在PCI术后，虽然开放了心外膜冠状动脉，但仍缺乏心肌灌注，这会极大地降低PCI治疗的收益[1]。无复流现象的发生机制复杂，动脉粥样硬化的远端栓塞、缺血或再灌注损伤以及冠状动脉微循环对损伤的易感性均为出现该现象的病因[8-10]。为提高这部分患者的诊治效率，需要采取更加科学有效的方式帮助患者尽早确诊。

目前多数IVUS研究表明，在STEMI初次PCI治疗后，TIMI血流异常的病变中斑块破裂的发生率为87%，而正常血流的病变中为51%[11-12]。已经显示斑块负荷与无复流现象之间的相关性。OCT是近期出现的新型成像技术，最小可以扫描到生物体组织的微米结构，其临床价值已经在眼科、皮肤科等得到证实，分辨率为血管内超声的十倍[13]。在非STEMI患者中，OCT检测的薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)被报道是无复流的预测指标[14-17]。随着斑块破裂与斑块侵蚀，与TCFA相比，发生率更高的由脂质负荷引起的斑块破裂是出现无复流现象的主要因素[18]。通过观察本次研究的数据，OCT检测结果显示，无复流组的最大脂质弧度和脂质指数均大于复流组。IVUS检测结果显示，与复流组相比，无复流组在病变部位的EEM CSA和P+M CSA更大，斑块负荷也较高，斑块偏心指数较低。上述结果表明，在斑块破裂引起的STEMI患者中，较大的最大脂质弧度、脂质指数、EEM CSA、P+M CSA和斑块负荷与PCI术中无复流现象有关。证明即使在斑块破裂的STEMI患者中，大量的脂质负荷也是无复流现象发生的主要决定因素。当PCI期间支架支杆损伤血管壁时，大量脂质会流入冠状动脉，从而增加局部血栓形成风险并扰乱远端冠状动脉的微循环。本研究进一步分析发现，脂质指数>3500(曲线下面积为0.77)和斑块负荷>81.5%(曲线下面积为0.70)是鉴别STEMI患者PCI术中是否出现无复流现象的最佳指标。证明OCT检测的脂质指数和IVUS检测的斑块负荷是鉴别无复流现象的关键因素[19]。本研究结果说明脂质指数对无复流具有最佳预测价值，斑块负荷在区分无复流方面也有良好的表现。

综上所述，脂质指数和斑块负荷对STEMI患者PCI术中无复流现象有很好的鉴别力。能起到对无复流现象的早期诊断作用，有利于早期预防并提高PCI治疗的收益。