腰大肌间隙内腰丛神经阻滞用于全髋关节置换术的效果观察

樊航行，张大志，石磊军

近年来随着社会老龄化进程加速，行人工全髋关节置换术(THA)的病例也不断增多[1-2]，而THA手术创伤较大、失血多、术后疼痛严重，引起患者围术期的麻醉风险及病死率上升[3]。气管插管全身麻醉为患者及外科医师普遍接受的THA麻醉方式，但全身麻醉需足够的麻醉深度以减轻术中应激反应，术中血流动力学波动较大，而术后静脉自控镇痛(PCA)对髋关节手术的镇痛效果也不理想，还可能引起阿片类药物不良反应[4-5]。区域麻醉以及神经阻滞技术在老年患者手术麻醉中具有一定优势，经超声引导下神经阻滞使麻醉准确性提高，局部麻醉药物用量与术后并发症发生率减少[6-7]。腰丛神经阻滞是一种区域神经阻滞，可抑制交感神经，在血管扩张下引起下肢动静脉血流排空，降低血液黏滞度，术后局部麻醉药物的剩余残留作用还能够减轻患者疼痛刺激及应激反应[8]。本文主要分析THA术中应用腰丛神经阻滞与术后PCA的镇痛效果、围术期血流动力学变化以及安全性，研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月—2018年5月铜川市人民医院于全身麻醉下行单侧THA的患者72例。①纳入标准：所有患者均符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，且能正确理解并同意参与本研究；术前心肺功能正常，无严重合并症；无凝血功能异常与穿刺点感染。②排除标准：患有外周神经疾病、阻滞部位感染者；长期应用非甾体类抗炎药、阿片类药物者；合并神经系统疾病、严重肝肾功能障碍者。根据麻醉和镇痛的方法不同分为观察组和对照组，每组36例。其中观察组男22例，女14例；年龄68～82(75.11±5.23)岁；病变部位：左侧12例，右侧24例。对照组男23例，女13例；年龄67～83(75.17±5.30)岁；病变部位：左侧11例，右侧25例。2组的性别、年龄、病变部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2方法 术前了解患者的一般情况、常规化验结果、心电图、胸部X片等资料，常规禁食、禁水。术前30 min肌注阿托品(浙江瑞新药业股份有限公司，批号：20160205)0.5 mg+苯巴比妥钠(广东邦民制药厂有限公司，批号：0404100)100 mg，入室后连接迈瑞监护仪，监测心电图、上肢无创血压、手指脉氧饱和度，开放上肢外周静脉。观察组在全身麻醉诱导前于超声引导下联合神经刺激仪进行腰丛神经阻滞，患者侧卧位，应用Capdevila改良后路法连接各腰椎顶点作一条直线为水平线，经需阻滞侧的髂后上棘作一条与水平线平行的直线a，连接两侧髂脊作直线b，处于水平线与直线a之间区域的直线b段的中外1/3为进针点，常规消毒铺巾，放置HFL38x5-2MHZ型低频超声探头(美国Sonosite公司)于棘突外侧约3 cm与水平线处，移动探头确定L3、L4横突，显露L4的棘突、关节突，关节突下1～2 cm为腰丛神经阻滞区域，自探头上方0.5 cm进针，进针点皮下浸润2%的利多卡因(山东华鲁制药有限公司，批号：A0704101)2.5 ml，调节神经刺激仪电流为1 mA，于超声显像下进神经刺激针(德国贝朗公司)，向腰丛进针，调节针尖深度与角度，在出现股四头肌有规律颤动时调节刺激仪电流为0.5 mA，若此时仍有股四头肌规律收缩则固定针尖，回抽无血或脑脊液后缓慢推注0.375%的罗哌卡因(广东顺峰药业有限公司，批号：20050601)20 ml，10 min后测麻醉平面确定阻滞效果，在无局部麻醉药物毒性反应、全脊椎麻醉等并发症后进行全身麻醉诱导气管插管。对照组不做任何处理仅行单纯全身麻醉诱导气管插管。麻醉诱导：丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，批号：20160908)3.0 μg/ml+瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：6171116)3.0 ng/ml，待意识消失后静注顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：A20150910)2 mg/kg，肌松起效后气管插管，连接麻醉机以0.6氧浓度3.0 L新鲜气体行机械通气，麻醉维持：切皮前5 min静推芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：1150710)0.1 mg+丙泊酚2.0～3.5 μg/ml+瑞芬太尼0～2.5 ng/ml，手术缝皮完毕前5 min静注芬太尼0.1 mg，维持体温在35～37℃，术毕送至麻醉恢复室，呼之睁眼、握手有力时拔出气管导管。术后2组均采用静脉PCA镇痛，用药：芬太尼10 μg/kg+曲马多5 mg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg，加入生理盐水至总量150 ml，背景剂量3 ml/h，PCA剂量每次3 ml，锁定20 min，维持疼痛视觉模拟量表(VAS)评分在3分及以下，>3分者肌注曲马多(德国格兰泰公司，批号：01040F)100 mg。

1.3观察指标 ①记录2组手术一般情况、镇痛药用量以及有效按压次数；②比较2组入室后10 min(T0)、切皮即刻(T1)、术中扩髓时(T2)、术后20 min(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)变化；③采用VAS评估2组术前、术后12、24、48 h的疼痛程度，该量表分值为0～10分，得分越高疼痛越严重；④采用Harris髋关节功能评分评估2组术前、术后1周、3周、1个月的髋关节功能，Harris评分表分别为疼痛(44分)、功能(47分)、下肢畸形(4分)、活动范围(5分)，满分为100分，得分越高髋关节功能越好；⑤记录2组的不良反应发生情况。

2 结果

2.1手术一般情况、镇痛药用量以及有效按压次数比较 2组的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组芬太尼用量和丙泊酚用量低于对照组，拔管时间短于对照组，有效按压次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组行单侧THA患者的手术一般情况、镇痛药用量以及有效按压次数比较

注：对照组予以全身麻醉联合术后静脉自控镇痛，观察组在对照组基础上于麻醉诱导前行腰大肌间隙内腰丛神经阻滞；THA为全髋关节置换术；与对照组比较，bP<0.01

2.2围术期血流动力学指标比较 2组T0时MAP、HR和SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组T1、T2时MAP、HR均较T0时显著升高，T3时MAP、HR均较T0时显著下降，且观察组T1、T2、T3时MAP、HR显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组T1时SpO2较T0时显著下降，T2、T3时SpO2较T0时显著升高，且观察组T1、T2、T3时SpO2均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组行单侧THA患者围术期血流动力学指标比较

注：对照组予以全身麻醉联合术后静脉自控镇痛，观察组在对照组基础上于麻醉诱导前行腰大肌间隙内腰丛神经阻滞；THA为全髋关节置换术，T0为入室后10 min，T1为切皮即刻，T2为术中扩髓时，T3为术后20 min，MAP为平均动脉压，HR为心率，SpO2为血氧饱和度；与T0时比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.3VAS评分比较 对照组术前、术后12、24和48 h的VAS评分分别为(3.07±0.34)分、(3.21±0.34)分、(3.55±0.42)分和(3.18±0.35)分，观察组分别为(3.08±0.32)分、(2.13±0.22)分、(1.75±0.24)分和(1.83±0.20)分。2组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后12、24和48 h的VAS评分显著高于术前，观察组术后12、24和48 h的VAS评分显著低于术前和对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4术后下床活动时间和住院时间比较 观察组术后下床活动时间和住院时间分别为(4.25±0.47)d和(5.79±0.58)d，对照组分别为(6.21±0.68)d和(6.15±0.69)d。观察组术后下床活动时间和住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5Harris评分比较 对照组术前、术后1周、3周和1个月的Harris评分分别为(64.02±6.92)分、(71.23±7.39)分、(74.44±7.67)分和(76.46±7.95)分，观察组分别为(63.78±6.89)分、(75.48±7.72)分、(78.23±7.95)分和(81.55±8.36)分。2组术前Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1周、3周和1个月的Harris评分均显著高于术前，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6不良反应发生率比较 观察组的不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组行单侧THA患者的不良反应发生率比较(例)

注：对照组予以全身麻醉联合术后静脉自控镇痛，观察组在对照组基础上于麻醉诱导前行腰大肌间隙内腰丛神经阻滞；THA为全髋关节置换术；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

在临床上THA是治疗髋部疾患的理想方法[9-11]。但由于THA患者常合并高血压、糖尿病以及其他心血管疾病，且围术期常应用抗凝药物预防血栓，导致患者血流动力学不稳定，增加了麻醉风险[12]。临床上多以全身麻醉及术后PCA作为THA的主要镇痛方法，但全身麻醉风险也较高，且术后使用抗凝药也导致硬膜外镇痛应用受限[13]。随可视化操作的普及，超声引导在神经阻滞中的应用越来越广泛，可直接观察到穿刺针移动以及与周围肌肉、神经、血管的关系，快速安全到达所需阻滞神经丛周围，并观察局部麻醉药物扩散情况，其中超声引导下腰丛神经阻滞在近年来受到广泛关注[14]。

本研究结果显示，观察组芬太尼用量、丙泊酚用量、有效按压次数低于或少于对照组，与朱俊峰和冯兆明[15]的报道结果一致。表明全身麻醉诱导前行腰大肌间隙内腰丛神经阻滞可达到完善而持久的镇痛效果及较稳定麻醉深度。同时本研究在超声及神经刺激仪引导下进行外周神经阻滞，可为腰丛神经阻滞中神经定位提供客观标准，提高操作准确性[16]。本研究结果还发现，观察组术后拔管时间、下床活动时间和住院时间较对照组明显缩短，但2组手术时间比较无明显差异，说明全身麻醉诱导前行腰大肌间隙内腰丛神经阻滞THA患者术后恢复迅速，且不会增加手术难度，腰丛神经阻滞能使一侧血管扩张，改善该侧血运情况，利于术后尽早下床进行功能锻炼，从而加快患者恢复。

在THA过程中，手术切口上缘达股骨转子区域，术中髋关节解剖、扩髓、髋臼分离及髋臼假体固定时出血较多，手术创伤导致应激反应大，易引起严重代谢及内环境紊乱，此外老年患者心血管代偿能力较差，易出现血流动力学波动[17]。本研究中2组T1、T2时MAP、HR均较T0时升高，而T1时SpO2下降，T2、T3时SpO2回升，且观察组T1、T2、T3时MAP、HR低于对照组，而SpO2高于对照组，与梁明锋[18]的研究结果一致，说明腰大肌间隙内腰丛神经阻滞能减轻围术期THA患者血流动力学波动。全身麻醉未能及时有效地阻断伤害性刺激向中枢神经系统传导，引起脑垂体及肾上腺素合成分泌量增多，HR增快，MAP升高，随手术刺激强度变化，血流动力学发生较大波动，这也是本研究2组T1时SpO2下降，T2、T3时SpO2升高的原因，而全身麻醉诱导前行腰大肌间隙内腰丛神经阻滞基本不影响患者呼吸与循环系统[19]。

THA术后疼痛明显，本研究观察组术后12、24、48 h的VAS评分低于对照组，与陆小龙等[20]的研究结果相近，证实全身麻醉诱导前行腰大肌间隙内腰丛神经阻滞有助于减轻THA术后疼痛。在本研究中，观察组首先在超声定位下实施腰丛神经阻滞，阻滞支配髋部的神经，使大部分疼痛刺激得到有效控制，同时腰大肌间隙内腰丛神经阻滞可满足髋部区域麻醉，且阻断手术创伤的上行传导而抑制应激反应，阻止外周损伤冲动向中枢传递，使其降至产生中枢敏化的阈值以下，达到超前镇痛目的。

本研究观察组术后1周、3周、1个月的Harris评分高于对照组，而不良反应发生率低于对照组，表明全身麻醉诱导前行腰丛神经阻滞能有效改善患者术后髋关节功能，减轻不良反应。本研究应用超声联合神经刺激仪进行腰大肌间隙内腰丛神经阻滞，定位更准确，神经血管损伤率更低，同时低浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞对运动阻滞的影响较感觉阻滞小，既可镇痛也不影响患者术后功能锻炼恢复，而早期功能锻炼有助于改善术后血液和淋巴循环，减少组织粘连，加速伤口愈合，髋关节功能恢复更好，术后不良反应也更少[21]。

综上所述，THA患者应用腰丛神经阻滞具有更好镇痛效果，对围术期血流动力学影响小，且术后恢复快、疼痛与髋关节功能改善明显，不良反应少，安全性高。