老年重症肺炎合并脓毒性休克病人预后影响因素分析

孙静静 王长强 冉宇

重症肺炎是重症医学科常见的急危重症之一，可并发脓毒症及脓毒性休克、多脏器功能衰竭，病情凶险，死亡率高达50%［1］。2016年，国际脓毒症与感染性休克治疗指南［2］中提出，脓毒症是宿主对感染的反应失调，可导致危及生命的器官功能损害。脓毒性休克是脓毒症的一种形式，可显著增加病死率。老年人因免疫功能低下，脓毒症及脓毒性休克的发生率及死亡率进一步增加［3-4］。本研究旨在通过回顾性研究，探讨影响老年重症肺炎合并脓毒性休克病人预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月至2018 年4月期间入住天津市第四中心医院重症医学科的重症肺炎合并脓毒性休克病人148例，其中男83例，女65例；年龄63～93 岁，中位年龄75 岁；合并慢性肺病21 例、DM 49 例、高血压54例、CHD 25 例、脑血管疾病35例、慢性肾病22 例、肝胆疾病19 例。根据确诊后第28天的结局分为存活组（n=86）和死亡组（n=62）。本研究经天津市第四中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：年龄≥60 岁，重症医学科住院期间诊断为重症肺炎合并脓毒性休克或因重症肺炎合并脓毒性休克而转入重症医学科的病人。其中重症肺炎诊断标准符合2007 年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）共同发布的成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南［5］中关于重症肺炎的诊断标准，同时符合美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）发布的拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）：国际脓毒症与感染性休克治疗指南（2016）中脓毒症休克的诊断标准［2］。排除标准：（1）严重免疫抑制，如血液病、艾滋病、骨髓移植后、合并自身免疫系统疾病的病人；（2）晚期恶性肿瘤病人；（3）合并其他系统感染性疾病致脓毒性休克病人；（4）临床资料不齐全者；（5）入住ICU 不满7 d 或研究期间突然中断治疗或者自动出院的病人。

1.3 研究指标 收集性别、年龄、合并基础疾病等一般情况资料。入住ICU 时抽取静脉血送本院检验科检测WBC、血沉（ESR）、CRP、D-二聚体（D-dimer）水平。所有病人评估入住ICU 24 h内APACHE Ⅱ评分，APACHE Ⅱ由A、B、C 3 部分组成。其中，A 项即急性生理学评分，共12 项；B 项即年龄评分，分为5 个阶段，依次评为0～6分；C 项即慢性健康评分，凡有重要器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未行手术治疗者加5 分，择期手术治疗者加2分。同时评估全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sepsis related organ failure assessment，SOFA），包括呼吸系统、神经系统、循环系统、消化系统、血液系统和肾脏系统，每项0～4分，记录最差值。入住ICU 1、6 h时采取病人周围肱动脉血各2 mL，送本科检验室采用Roche Cobas b 123 POC SYSTEM 检测动脉血气中第1小时乳酸（lactate，Lac1）值、治疗6 h 后乳酸值（Lac 6）、6 h 乳酸清除率，其中6 h 乳酸清除率=（Lac1-Lac 6）/Lac1×100%。同时采用酶联免疫荧光定量法测定第1 天 血 清 降 钙 素 原（procalcitonin，PCT）水 平（PCT1），第5、7 天血清降钙素原（PCT5、PCT7）水平，第5 天PCT 清除率（△PCT5）［△PCT5=（PCT1-PCT5）/PCT1×100%］，第7 天PCT 清除率（△PCT7）［△PCT7=（PCT1-PCT7）/PCT1×100%］。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）［M（P25～P75）］表示，组间比较采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析预后影响因素，采用向后逐步剔除方法筛选自变量，纳入标准为P＜0.05，排除标准为P＞0.1。应用ROC 曲线评价影响因素对28 d 预后的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 死亡组和生存组性别、年龄，合并慢性肺病、CHD、慢性肾病、肝胆疾病病人比例，WBC、血沉、CRP 及D-二聚体水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2 组合并DM、高血压及脑血管疾病病人比例、APACHEⅡ评分、SOFA 评分、Lac1水平、6 h乳酸清除率、PCT1、△PCT5、△PCT7比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组一般临床资料比较［M（P25～P75）］

2.2 病人28 d 死亡的影响因素分析 Logistic 回归分析显示，高APACHEⅡ评分、高SOFA 评分、高Lac1是老年重症肺炎合并脓毒性休克病人28 d 死亡的独立危险因素，高6 h 乳酸清除率、高△PCT5 是老年重症肺炎合并脓毒性休克病人28 d 死亡的保护因素（P均＜0.01）。见表2。

2.3 预后影响因素的ROC 曲线分析 APACHEⅡ评分、SOFA 评分、Lac1、6 h 乳酸清除率和△PCT5 对老年重症肺炎合并脓毒性休克病人28 d 的预后均具有一定的预测价值（P均＜0.05），见表3。

表3 预后影响因素的ROC曲线分析

3 讨论

老年重症肺炎病人因免疫功能低下及合并多种基础疾病，极易发生脓毒性休克及多器官功能不全（MODS），预后不良，死亡率高［6］。老年重症肺炎合并脓毒性休克病人常涉及多个器官功能障碍，单一指标检测很难实现对临床预后的判断，而综合多项指标可能更有利于临床预后的评估［7］。

目前，临床上常用APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、Lac、PLT 等指标来评估脓毒症病人病情危重程度及预后。有研究显示，APACHE Ⅱ评分与重症肺炎病情严重程度相关，其分值越高，病情越危重，死亡风险越大［8］。SOFA 评分与成年人脓毒性休克的死亡率相关［9］，但尚缺乏针对老年重症病人的研究。Lac 是机体组织缺氧时的代谢产物，脓毒性休克病人常常存在有效循环血量不足，全身组织低灌注，尤其是微循环灌注不足，从而出现组织缺氧、糖无氧酵解增加，导致Lac 等代谢产物堆积和多脏器功能损害［10］。CHEN等［11］通过研究发现，随着时间的推移，乳酸清除率与死亡率密切相关；还有研究显示，入院早期的Lac水平对预后评估意义较小，6 h或12 h的Lac清除率对脓毒症病人的病情和预后评估作用更显著［12］。有研究指出，脓毒性休克病人随着病情严重程度的增加，PCT水平逐渐升高，可以作为判断病人脓毒症严重程度的指标［13］。而老年重症肺炎病人，因高龄、基础疾病较多、心肺功能差，一旦出现组织低灌注和缺氧，常迅速发展至多脏器功能障碍，因此越早采取干预措施，对病人的预后越有益。

本研究结果发现，死亡组和存活组病人合并DM、高血压及脑血管疾病，APACHEⅡ评分、SOFA 评分、Lac1、6 h 血乳酸清除率、PCT1、△PCT5、△PCT7 方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示这些指标与判断病人预后方面有关联。进一步行Logistic 回归分析发现，高APACHEⅡ评分、高SOFA 评分、高Lac1是老年重症肺炎合并脓毒性休克病人28 d死亡的独立危险因素。高6 h 血乳酸清除率、高△PCT5 是老年重症肺炎合并脓毒性休克病人28 d死亡的保护因素。但是，对这些影响因素进行ROC 曲线分析发现，APACHEⅡ评分、SOFA 评分、Lac1对判断老年重症肺炎合并脓毒性休克病人的病情和预后方面有重要的作用，6 h乳酸清除率、△PCT5在判断其病情危重程度和评估预后方面作用更显著，且预测价值高于静态指标Lac1及PCT1。随着病情的进展，某一时刻的单一指标监测只能反映当时各重要组织脏器功能和氧供与氧耗的平衡关系，并不能反映经过积极治疗后的临床疗效，因此临床医生应重视APACHEⅡ评分、SOFA 评分及Lac和PCT的动态监测对脓毒性休克病人病情严重程度的评估价值，以制定最佳治疗方案，提高救治成功率，同时要积极治疗基础疾病，改善病人预后。

总之，APACHEⅡ评分、SOFA 评分及Lac 和PCT的动态监测对老年重症肺炎合并脓毒性休克病人的预后有相对较好的预测价值，但不足之处是本研究病例样本量偏少，且所有数据来自于回顾性调查，结果有待进一步进行多中心大规模的前瞻性随访研究以证实。