氯沙坦钾致高龄慢性肾脏病病人病情进展1例

顾德谦 杨梦 李彬 张文俊 陈海涛

1 病例资料

病人男性，85 岁，因“反复双下肢水肿12 年余”于2018-12-20 入院。病人于2007 年无明显诱因出现双下肢水肿伴泡沫尿，无腰酸腰痛，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等症状。血生化结果发现血肌酐升高（具体不详），服用复方α-酮酸片、肾衰宁等药物保守治疗。定期复查，血肌酐波动在110～156μmol/L。2018-12-13 复查血肌酐为172μmol/L，尿蛋白定量为0.23 g/24 h，近1周双下肢水肿较前加重，体质量增加1 kg左右。

既往DM 病史46年，目前皮下注射诺和灵50R 16 IU/早餐前、6 IU/晚餐前，口服阿卡波糖50 mg 早餐前、50 mg 中餐前、100 mg 晚餐前，晨起FPG 波动在7.3～12.4 mmol/L。有心房颤动病史14 年，口服利伐沙班抗凝10 mg，1 次/d。高血压病史6 年，最高血压180/100 mmHg，口服乐卡地平5 mg，1 次/d，晨起血压波动在130～150/70～90 mmHg。

入院查体：心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/min。双下肢中度水肿，呈凹陷性。辅助检查（2018-12-21）：心脏彩超示射血分数59%，双房增大，其余未见明显异常。肾动静脉超声示管腔未见明显狭窄。2018-12-25 再次检查：Hb 为97 g/L，血糖为7.3 mmol/L，HbA1c 为7.9%，肌酐为234μmol/L，尿蛋白为0.21 g/24 h，肾小球滤过率（eGFR）为24.55 mL/（min·1.73m2），尿素为17.9 mmol/L。凝血功能、肝功能、血脂未见明显异常。

初步诊断：（1）慢性肾脏病（CKD）4 期，糖尿病肾病；（2）T2DM；（3）高血压病3 级（很高危组）；（4）心房颤动，心功能Ⅱ级。

入院后予改善微循环、利尿、碱化尿液，并进一步完善降压、降糖及保护肾功能等治疗。住院期间，2019-01-03 将盐酸乐卡地平5 mg 1 次/d 调整为氯沙坦钾片50 mg 1 次/d，调整后7 d 血压波动于100～110/60～64 mmHg，且尿量持续性减少（图1），2019-01-11 复查肾功能，肌酐升至324μmol/L，eGFR为16.86 mL/（min·1.73m2）（图2）。停用氯沙坦钾，动态观察血压，予多巴胺1.5μg/（kg·min）微泵改善肾血流量、前列地尔改善微循环，2019-01-15 复查血肌酐为174μmol/L，eGFR 为34.55 mL/（min·1.73m2），病人血压恢复至130/80 mmHg，24 h尿量1200 mL。

图1 血压与尿量变化

2 讨论

图2 肌酐与eGFR变化

蛋白尿、高血压、高血糖、贫血及钙磷代谢紊乱等是老年CKD 进展的危险因素［1］，为有效延缓CKD进展，应积极控制高血压及蛋白尿。老年高血压合并肾功能不全者，血压控制目标应＜130/80 mmHg，高龄病人＜140/90 mmHg，若无禁忌证，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物［2］。本案例病人既往通过盐酸乐卡地平控制血压，考虑该药完全通过细胞色素P450（CYP）3A4 酶代谢，转化为无活性的代谢产物后，约50%从尿液中排泄。为减少药物的肾脏代谢，改用氯沙坦钾片。进行针对性的药物调整后，病人血压、尿量持续下降且肌酐出现反弹。根据病史及治疗效果考虑病人CKD 进展可能与氯沙坦钾片有关。既往研究表明，血管紧张素Ⅱ使系膜细胞收缩引起eGFR 降低，氯沙坦钾通过阻断内源性及外源性血管紧张素Ⅱ起到降压效果，并改善肾小球滤过率，降低DM 或肾病病人的蛋白尿及微量蛋白尿［3-4］，其临床安全性较高，对肾功能的不良影响罕见［5］。一项大样本荟萃分析统计了66 篇关于氯沙坦治疗中国老年高血压及相关疾病的临床研究，3086 例受试者中无1 例报道发生肾功能减退［6］。查阅国内使用氯沙坦钾加重肾功能损伤的报道，其中1 例为肝硬化失代偿期合并腹水，口服氯沙坦钾片0.1g，1 次/d，第2 天出现无尿，停用该药并积极补充血容量，2 天后尿量恢复正常［7］。1 例为女性高血压病人，服用氯沙坦钾2 周后出现尿量减少，血肌酐升高，伴有眼睑、下肢水肿，停药并进行血液透析治疗6 个月后症状缓解［8］。本病例CKD 3 期，同时合并高血压及T2DM，为减少药物的肾脏代谢及尿蛋白，将乐卡地平调整为氯沙坦钾，剂量符合高龄病人起始用药原则。但该病人首次应用ARB 类药物，对氯沙坦钾降压作用敏感，用药后出现血压明显下降，继而尿量进行性减少（图1）。考虑由于肾脏灌注不足，导致eGFR 持续下降，肾功能进一步损伤。后停用氯沙坦钾片，并针对性给予改善微循环及肾脏灌注治疗，4 日后病人血压、尿量改善，eGFR 较前好转（图2）。

本文就此病例进行分析，旨在引起临床医生对高龄病人使用氯沙坦钾治疗的重视。CKD 合并高血压病人，尤其是老年人首次使用氯沙坦钾，因个体差异对ARB类药物降压的敏感性不同，故在治疗过程中需严密监测血压及尿量，及时调整剂量，防止因降压不当引起肾脏灌注不足。