超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜全子宫切除术后镇痛效果的影响

王德龙 凡小庆 贺克强 冯 博 张雪兵 王瑞婷

腹腔镜全子宫切除是妇科常见手术之一，虽然腹腔镜手术较开放手术创伤小，但多数患者伴有切口痛及内脏痛，持续的疼痛不利于术后快速康复，甚至影响预后[1]。临床上，腹腔镜全子宫切除术后多采用阿片类药物行患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，但是阿片类药物易发生尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制及瘙痒等不良反应。近年来，腹横肌平面阻滞在腹部镇痛使用广泛，但需要多点注射和更大的局麻药容量来获得更好的镇痛效果。研究[2-4]发现，腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)药物扩散广泛，能同时缓解切口痛和内脏痛，可用于不同类型的腹部手术后镇痛，如腹腔镜全子宫切除术、子宫下段剖宫产术、胃部切除术等[2-3]。QLB缓解术后疼痛效果好，但术前行QLB能否减少围术期阿片类药物的用量、增强术后镇痛效果有待分析。本研究拟探讨术前QLB对腹腔镜全子宫切除术患者术后镇痛效果的影响及不良反应，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月至2019年2月中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)择期行腹腔镜全子宫切除患者60例，初中以上学历，年龄37～54岁，体质量47～81 kg，ASA分级I～II级。排除标准：中枢或外周神经系统疾病以及沟通交流障碍或局麻药过敏者；有严重的心、肺、肝疾病和凝血功能异常；有酒精、毒物及药物滥用史；穿刺点感染。采用随机数字表法将患者分为常规镇痛对照组(C组)和腰方肌阻滞组(QLB组)，每组各30例。C组患者年龄38～54岁，平均(45.7±4.7)岁，体质量47～81 kg，平均(62.1±8.6)kg；QLB组患者年龄37～51岁，平均(45.2±3.6)岁，体质量48～78 kg，平均(61.5±7.8)kg。两组患者年龄、身高、体质量、手术时间等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 两组患者均术前禁食8～12 h，入室后开放外周静脉，监测心电图、血压、心率、血氧饱和度和Narcotrend值。QLB组先行双侧QLB阻滞，对照组不做任何处理。麻醉诱导：两组患者均静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg及罗库溴铵0.9 mg/kg，2 min后置入I-gel喉罩，行机械通气。麻醉维持：两组均吸入0.5%～1.5%七氟烷、静脉丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.5～1.5 μg/(kg·min)持续泵入，维持Narcotrend值 40～56范围内，保持血流动力学稳定，间断注射顺式阿曲库铵以维持肌松。关腹时静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg与昂丹司琼8 mg。术毕均给予舒芬太尼PCIA，维持咳嗽视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分≤3分。两组患者术后PCIA配方：舒芬太尼150 μg，氟比洛芬酯100 mg，昂丹司琼16 mg，生理盐水稀释至100 mL，设置为负荷量2 mL，背景输注速度0.5 mL/h，自控剂量2 mL，锁定时间为20 min。若患者咳嗽VAS评分>4分，补救镇痛采用静脉注射曲马多50～100 mg。

1.3 QLB组阻滞方法 QLB组在超声引导下双侧QLB[5]后测定阻滞平面达到阻滞要求后，行全麻诱导手术。QLB阻滞方法：患者取左侧卧位，消毒、铺巾，将超声(SonoSite公司，美国)凸阵探头无菌处理后置于患者背部，脊柱中线胸12脊椎至腰1脊椎棘突水平，探头延躯干纵轴垂直于躯体放置，将超声探头自该位置由内向外依次选取多个扫描位置进行扫描，从而获得多个成像平面，并找到穿刺平面，即竖脊肌+腰方肌+腰大肌成像平面，使用Stimuplex©A 18 G 100 mm 神经阻滞穿刺针(B.Braun公司，德国)行长轴平面内穿刺(见图1)，穿刺方向为自患者尾端到头端，针尖位置位于腰方肌和腰大肌平面之间后，采用1 mL生理盐水进行注水试验以确定针尖位置，回抽无血后，注射0.25%罗哌卡因(批号：8B0182C35，齐鲁制药)20 mL(见图2)，5 min后测试温度觉及痛觉消失，提示穿刺成功。无需改变体位，继续行对侧阻滞。针刺法测定腹壁痛觉阻滞平面，双侧阻滞平面达胸7-腰1节段范围者为阻滞成功。QLB操作均由同一位经验丰富的麻醉医师完成。

图1 QLB定位图2 QLB药物注射后超声图像

1.4 观察指标 观察并记录两组术中瑞芬太尼用量、术后48 h内有效按压次数、PCIA累计用量和补救镇痛发生例数。记录术后4、8、12、24、48小时的腹部咳嗽VAS评分(0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)，术后48 h内PCIA相关并发症如瘙痒、呼吸抑制和恶心呕吐及QLB组相关并发症(血肿、感染、腹腔脏器损伤、局麻药过敏及中毒等)等的发生率。

2 结果

2.1 两组患者瑞芬太尼用药、有效按压次数、PCIA累计用量和镇痛补救发生率情况比较 与C组比较，QLB组术中瑞芬太尼用量、术后48 h内有效按压次数、PCIA累计用量少于C组，补救镇痛发生率低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者术后不同时间段咳嗽VAS评分比较 球形检验不符合球形数据，采用Greenhouse-Geisser校正后统计结果。QLB组和C组VAS评分总体均数随时间变化不同(P<0.05)，不同时间VAS评分总体均数不全同(P<0.05)，VAS评分和时间之间存在交互作用(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术中瑞芬太尼用量、术后48 h内PCIA累计用量、有效按压次数和补救镇痛情况的比较

表3 两组患者术后各时间点咳嗽VAS评分比较分)

2.3 术后不良反应情况比较 与C组比较，QLB组在瘙痒和呼吸抑制发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)；与C组比较，QLB组恶心呕吐发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

注：*为Fisher确切概率法

2.4 神经阻滞并发症发生情况 QLB组所有患者均阻滞成功，未出现穿刺部位血肿、感染、腹腔脏器损伤、局麻药中毒等并发症。

3 讨论

腹腔镜全子宫切除术患者中，约86.4%的患者存在切口疼痛，伴内脏痛及炎性疼痛[6]。对该类患者，临床常采用单纯PCIA进行术后镇痛，但其镇痛效果欠佳，且大量阿片类麻醉药的使用可能引起各种不良反应。超声引导下躯干区域神经阻滞，镇痛作用可靠，不良反应少，近年来在临床上广泛使用[7-8]。与腹横肌平面阻滞比较，QLB阻滞有用药量小、镇痛范围广且内脏痛镇痛效果好等优势[6-7]。

QLB阻滞共有4种入路：QLB 1阻滞在腰方肌前外侧，与腹横筋膜交界处给药；QLB 2阻滞在腰方肌后侧、竖脊肌的外侧缘给药；QLB3阻滞为前路阻滞，药物注射在腰方肌和腰大肌肌肉间、肌肉内注射药物等[8]。QLB4阻滞注药点深层有腰大肌，有效降低穿刺损伤肾脏风险。高位腰段QLB3阻滞超声探头扫描不受肋骨影响，且行对侧阻滞时无需患者改变体位[9]。

高位腰段QLB更利于药液扩散至胸椎旁间隙，只需较少的药量就可较好达到椎旁阻滞的效果，达胸7～腰1，且起效更快[8-9]。Blanco等[10]用MRI显影证实，行QLB后，染色剂可经内、外侧弓状韧带向椎旁间隙扩散，染色躯体神经和胸交感干，为QLB阻滞交感神经提供内脏镇痛依据。根据国外学者[11-12]研究，QLB使用0.25%罗哌卡因40 mL即可达到满意的镇痛效果。本研究发现，QLB组术中瑞芬太尼用量、术后48 h内PCIA累计用量降低，补救镇痛发生率及咳嗽VAS评分低于C组(P<0.05)，且咳嗽VAS评分均在4分以内，表明超声引导下QLB能够准确定位，长时间减轻切口及内脏疼痛，并减少围术期阿片类药物的用量。

围术期镇痛相关并发症包括瘙痒、呼吸抑制及恶心呕吐等，其中恶心呕吐最常见，与多种因素相关，如气腹手术及围术期PCIA阿片类药物使用，都可能增加恶心呕吐等并发症的发生[7]。本研究中，QLB组恶心呕吐发生率低于C组，这可能与QLB减少术中阿片类药物用量、48 h内镇痛泵按压次数及48 h内累计PCIA用量减少有关。两组患者呼吸抑制及皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义，可能与本研究样本量少及呼吸抑制及瘙痒本身发生率不高有关。本研究未见阻滞相关并发症，提示超声引导下QLB可安全用于腹腔镜全子宫切除术。

本研究样本量有限，而且研究对象为青年及中年女性，QLB在男性、未成年人、老年人等人群中的有效性及安全性还需进一步研究。本研究采用QLB单次给药行术后镇痛，但能否置管提供连续术后镇痛的可行性有待研究证实。

综上，超声引导QLB可以提供有效镇痛，明显减少腹腔镜全子宫切除术术中、术后阿片类药物用量，且明显降低镇痛相关并发症，安全性好。