从“开通玄府”法论治非动脉炎性前部缺血性视神经病变

谢意，龙迭戈，向圣锦，段俊国

缺血性视神经病变根据病因与发生部位分为多种类型，其中以非动脉炎性前部缺血性视神经病变 (nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)最为常见，是仅次于青光眼的第二大类视神经类疾病。有报道显示NAION患者的年龄分布相当广泛，可波动在18～100岁，平均患病年龄为(61.0±12.3)岁[1]。我国每年发病率为1:16，000，由于我国地域宽广，种族人群众多，其生活环境，饮食习惯等各有不同，加之部分临床医生对该病认识不足，其实际发病率可能更高[2]。临床多表现为突然的无痛性视力下降，特征性视野缺损，西医治疗效果有限[3]。而中医治疗该病往往有着其独特的优势[4-6]。“玄府学说”为近年来兴起的热门学说，“玄府理论”经过千百年来的发展，已经成为了中医学中一项重要的理论基础，并且在临床疾病的分析与治疗中发挥了重要的作用，在眼科领域，“玄府学说” 也在眼病的辨证论治中有着指导性的作用[7]。不过，目前尚缺少关于“玄府”与NAION之间关系的系统性论述，本文将以“玄府理论”为基础，着重论述“玄府”与NAION之间的联系，并探讨NAION的发病机理及治疗方法。

1 对NAION的中西医认识

NAION是供应视盘的睫状后短动脉分支发生急性血供障碍而导致视盘缺血、缺氧而引起的一系列临床改变[8]，多表现为突然的无痛性单眼或双眼视力下降，与生理盲点相连的扇形或象限性视野缺损，视盘水肿。高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化、血浆内皮素含量升高，局部解剖(小视盘、视杯狭窄)、高血黏度、眼灌注压较低等生理、病理状态都是NAION的危险因素，最终导致睫状后短动脉供血不足，视乳头低灌注或梗阻[9]，视神经缺血缺氧导致视神经轴浆运输阻滞，引起视乳头水肿，后期出现视神经萎缩，视功能受损[10]。

NAION多归类于中医“暴盲”或“青盲”。《诸病源候论·目病诸候》指出了本病的表现为：指眼部望诊无异常，但视力与视野逐渐或突然缩小，直至失明。关于暴盲的病因病机，历代医家都有不少的论述。归纳起来不外乎虚证、实证及虚实夹杂之分。虚证主要包括：伤阴、伤阳、血虚、脾肾肝虚、老弱元阳暴脱。实证主要包括：郁怒伤肝、妊娠内热、阴寒、下痢、血滞、嗜酒、受湿、相火。虚实夹杂包括：老弱有痰、水亏风邪、病后过补[11]。而无论虚证、实证或虚实夹杂其最终结果，均是导致眼络阻塞、目系受损、“玄府闭塞”、神光郁遏而成暴盲。

2 “玄府学说”的发展及其在中医眼科中的运用

“玄府”一词最先出现在《灵枢·小针解》曰：“玄府者，汗孔也”，表明“玄府”即是人体的汗孔。而金代医家刘完素在《素问·玄机原病式》提出：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”刘完素对“玄府”的解读赋予了“玄府”更深远的意义，不仅阐述了“玄府”具有微小性，物质性，分布广泛的特点，更着重强调了“玄府”的物质传递与信息交流的功能，它是气机升降出入的道路门户，全身气血，津液，营卫，精神的输布与调达，离不开“玄府”的通路作用。

《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”明代楼全善在《医学纲目》中指出：“目盲、耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通故也。”由此可看出，人的眼睛之所以能够视万物，别黑白，审长短皆是有赖于全身精气能上注于目，使其气血调达，营卫和谐，若“玄府”不通则神机不能上注于目，目失涵养则目昏，目盲。由此可看出，视功能的正常运行，与“玄府”密切相关，若“玄府闭塞”则会导致眼病的发生。王明杰[12]也曾指出“玄府闭塞”乃是“百病发生之根源”。故“玄府闭塞”可以说是眼病的基本病机。

3 “玄府”与NAION的关系

3.1 “玄府”与视盘结构的相似性

视盘的缺血缺氧是NAION发病的病因，而视盘与“玄府”结构具有十分相似的特性。“玄府”作为分布于体内乃至全身各处的物质，这种结构类似于人体的汗孔，是人体气血津液流通的道路门户。它是一种具有“通道”“间隙”窍道特性的细微结构，而这种细微的结构往往会因为情志、气滞、热郁、血瘀、气虚等因素导致“玄府闭塞”。而视盘是眼中视神经汇聚穿出眼球的部位，它同样起到了眼部物质传递与信息交流的门户作用，且视盘筛板同样具有微小，拥挤的特性。其拥挤结构特点同样决定了其易发生缺血，缺氧导致视神经运输功能阻滞，类似于各种原因引起的“玄府闭塞”。

3.2 “玄府”与视盘功能的相似性

“玄府”乃是人体精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理，而目中视盘是视神经穿出眼部的部位，视盘中视神经轴浆流的运输，血液的运行正好对应了“玄府” 中气血津液的流动出入。从其功能上说，眼部功能的正常运行，有赖于“玄府”起到的物质传递与信息交流作用。从视网膜收集到的光学信号，在视网膜光感受器内经过一系列物理、化学变化后产生电位变化，电位经过双极细胞的传递，使神经节细胞产生脉冲信号，每个神经节细胞发出一根神经纤维，并在视盘处汇集成为视神经，该信号通过视神经，穿过到达人体大脑，经过一系列处理后从而转化成视觉信息，从而发挥眼视万物的功能[13]。因此，“玄府”与视盘同样起到了目中物质传递与信息交流的通路作用。

3.3 “玄府”理论与NAION症状上的联系

《审视瑶函》中所言：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明，如屋之有天窗也，皆从肝胆发源，内有脉道、孔窍，上通于目，而为光明，如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣。”若目中“玄府”瘀塞，通光之窍遂闭，“玄府”幽邃之源郁遏，神光不得发越，目失精明，则表现为目昏，目盲[14]，而这与NAION的临床症状表现也相同。从其症状上来看，NAION与“玄府闭塞”理论同样有着密不可分的联系。

4 “玄府闭塞”是NAION的重要病机

4.1 NAION急性期

多因眼局部血管供血不足，导致视盘缺血缺氧而发病，此时多表现为视力的急性下降，视野缺损，视盘水肿。此时患者荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)的特征性表现是视盘缺血区充盈迟缓或呈现相对弱荧光。此外急性期因视神经轴浆运输阻滞引起视盘水肿，有研究报道视盘水肿的程度，往往与视功能的损伤呈正相关，视盘水肿消退时间为2周左右[15]。故急性期应对视盘水肿加以治疗，以促进视功能的恢复。

NAION急性发病其原因中医学上以气滞、血瘀、水湿停聚为主，其最终导致眼中脉络瘀组，“玄府”闭塞，神光不得发越而发病。中医认为肝开窍于目，且肝主疏泄，主调畅全身气机，陈达夫[16]在《中医眼科六经法要》中说：“如果肝经的玄府畅通，肝气即能上升；肝气上升，则目中即有主宰，五脏之精，各展其用，就能分辨五色。”进一步阐述了目能视物辨五色有赖肝经“玄府”畅达。NAION急性期因外邪侵袭，七情内伤，致肝郁气滞。气为血之帅，气不行则血不行，可致血瘀，脉道涩滞，壅塞“玄府”，气血津液不得升降、目窍失养而发病。故急性发病，多以“气滞、血瘀”为主。中医认为，水肿多由水湿聚集而成，脾气不输，不可运化水湿，导致水湿聚集，拥塞“玄府”“玄府闭塞”，气血津液不布，目失涵养。

4.2 NAION中后期

水肿消退后，视盘区域性或全部变淡，部分呈白色萎缩性改变，FFA示视盘缺血区呈相对弱荧光表现。

此时病程日久，多因肝肾亏虚，络脉受损，从而致目中“玄府”失于濡养，从而衰竭自闭。中老年人脏腑精气衰微，加之久病，气血渐亏，气血虚则血不能行，肾主藏精，阴虚则精亏不可濡养血脉，气血不行，血脉失养，使“玄府”衰竭自闭，不可发挥其输布功能。正如《中医眼科六经法要》[16]所云：“神败精亏，真元不足，无以上供目用，以致目中“玄府”衰竭自闭，郁遏光明。此外，由于病程日久致使络脉受损，络脉中出现气血亏虚及气血郁结，络虚则“玄府”失于濡养。不能发挥正常的开阖功能，络脉中气郁则“玄府”闭阻不开，久病及血，脉络瘀而成结，则“玄府”闭塞不用[17]。

由上可以看出，无论是NAION急性期或缓解期，其最终结果均是导致目中“玄府闭塞”，气血精微无法输布而发病，故“玄府闭塞”可以说是NAION的基本病机。

5 开通“玄府”以治疗NAION

治疗NAION因结合患者体质与发病时期，以“开通玄府”的治法为基本原则，合理用药，使目中“玄府”恢复其输布功能，气血精微上注于目，从而治疗该病。

5.1 NAION急性期

此期治法以“理气活血化瘀”为主，宣通气血，通达“玄府”。临床上常用方剂有“桃红四物汤”“血府逐瘀汤”等。诸如当归、川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍、柴胡、黄芪、青皮等药物为首选。在此基础上针对视盘水肿，应再佐以“芳香开窍，利水渗湿”之品，可选用“五苓散加减”，诸如石菖蒲、砂仁、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、白蔻仁。芳香开窍，运化水湿，使水肿消退，开通“玄府”，神光通达。近年来许多研究报道中药中理气活血之品具有开玄通窍，保护视神经的作用。丹参液在静脉滴注治疗视神经疾病时，视网膜中央动脉血流速度明显增加，说明其有改善血液循环，增加视网膜神经节细胞耐缺氧的作用[18]。川芎嗪可扩张视网膜及视神经的供养血管，改善眼部的血液，从而保护视神经[19]。黄芪能够激发神经生长因子与TrkA受体结合后所介导的神经修复机制；黄芪也可通过上调NF-κB的蛋白表达而促进神经修复，提高神经元的抗损伤能力，起到视神经保护作用[20]。

5.2 NAION中后期

水肿消退后，此期治法以“补益肝肾，益气养精”为主。方剂首选“驻景丸”“左归饮”。常用药物包括楮实子、枸杞子、五味子、菟丝子、熟地黄、充蔚子、山药等。使精气充沛，气运血行，目中衰竭自闭的“玄府”方可恢复其功能，神光通畅，目即能视。而针对并病程日久，络脉病变治疗，应注重“通络补虚”治法。此时应予以辛散之药以通络，补益气血之药补虚以通虚络[17]。可考虑麻黄、细辛、羌活、白芷、人参、当归等药品。从而恢复络脉之流通功能，络脉通利，精血、津液得以流通，瘀结得以解除。闭塞的“玄府”得以开阖。

6 病案举例

患者，刘某，女，47岁，菜场工人。2017年12月7日初诊。1周前患者无明显诱因出现右眼视物模糊伴局部暗影，现为求相关治疗，遂于我院就诊。既往有高血压病、高脂血症病史；体型偏胖，无眼部其它病史。眼科检查：视力，右眼0.6，矫正1.0；左眼0.8，矫正1.0 。眼底照相（图1A）可见右眼视乳头水肿，边界模糊不清。视盘OCT（图1B）可见右眼视盘水肿，神经纤维层厚度局部增厚。视野（图1C）右眼可见与生理盲点相连的下半水平视野缺损。西医诊断：右眼前部缺血性视神经病变；中医诊断： 右眼暴盲（瘀组脉络，“玄府”郁闭）。治疗上以活血化瘀，健脾利水，开通“玄府”为主。予患者血府逐瘀汤加减：红花10 g、桃仁10 g、柴胡15 g、石菖蒲10 g、茯苓10 g、川芎10 g、丹参15 g、枳壳15 g、川牛膝10 g、路路通15 g、赤小豆30 g、蜈蚣8 g、全蝎8 g、甘草5 g，15剂。

二诊：2017年12月27日，视物模糊较前好转，且局部暗影范围缩小。右眼视力，0.6，矫正1.0。复查视野（图1F）可见右眼颞下象限视野缺损较前明显缩小。原方基础上加麝香30 mg，每日3次，以增强开玄通络之功效，继服15剂。

三诊：2018年6月26日，右眼视力，0.8，矫正1.0。视物模糊明显好转，局部暗影范围明显缩小。复查眼底照相（图1D）可见视乳头色淡红，边界清晰。视盘OCT（图1E）右眼神经纤维层局部有变薄，患者未行视野检查。

图1 患者刘某经中医治疗前后眼底像、OCT图及视野像变化。1A治疗前眼底像，右眼视乳头水肿，边界模糊不清；1B治疗前视盘OCT扫描图，视盘OCT见右眼视盘水肿，神经纤维层厚度局部增厚；1C治疗前视野图，右眼可见与生理盲点相连的下半水平视野缺损；1D三诊时眼底像，右眼视乳头色淡红，边界清晰；1E三诊时OCT扫描图，右眼神经纤维层局部有变薄；1F二诊时视野图，右眼颞下象限视野缺损范围较前明显缩小

7 小结

NAION作为常见的视神经疾病，中医治疗往往具有较好疗效，而“玄府学说”，为临床治疗NAION提供了相当重要的理论基础。“玄府”作为无处不在，无物不有的物质，在人体各个位置，包括眼部发挥了其重要作用。“玄府”乃“精神、荣卫、血气、津液出入流行”之道路门户，“玄府”通利，脏腑精气方能源源不断上注于目而发挥视物辨色功能。各种原因导致的“玄府郁闭”，不外乎“虚”“实”两种途径。治疗时应结合患者自身体质与发病时机，着重分析疾病病因病机，以“开通玄府”为核心治法，应用理气活血，利水渗湿，补益肝肾，通络补虚之品，使目中“玄府”通利，气血津液，脏腑精气方可上注于目，目系有养，眼即能视。