贝复舒联合明胶海绵在泪囊鼻腔吻合术中的应用

周用谋，陈程，沈秀广，李莉

泪道发生阻塞后泪液无法顺利排出，长期滞留在泪囊内就会刺激泪囊壁，细菌大量滋生，从而引起各种慢性炎症是慢性泪囊炎[1]。鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术具有疗效好、创伤小、恢复时间短等特点，已逐渐成为慢性泪囊炎治疗的主流术式，在大型医院，甚至是基层医院得到越来越广泛的开展[2-4]，术中泪囊开口的大小和术后黏膜瘢痕是影响手术效果和提高鼻腔泪囊造口通畅最重要的两个因素，术中吻合口填充物的选择对于局部创口的愈合和保持泪囊造口通畅有非常重要的作用，如何选择一种疗效突出、价格低廉的填充物来提高手术成功率，仍是如今面临的问题之一。使用贝复舒联合明胶海绵填充创面，固定泪囊、鼻黏膜瓣是一种新的尝试。本研究旨在探讨贝复舒联合明胶海绵的应用是否能提高此手术的治愈率和有效率，以期为临床提供新方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年1月1日—2019年3月30日在亳州市人民医院行鼻内窥下泪囊鼻腔吻合术患者50例，后期随访过程中因联系不上失访3例，未纳入统计。本研究共纳入47例(52只眼)，其中男6例(6只眼)，女41例(46只眼)，平均（50.57±11.36）岁，平均病程（2.45±1.27）年。患者入院后分为观察组20例（22只眼）和对照组27例（30只眼），若双眼均需手术，则采用分组后的同一种填塞物。观察组男3例(3只眼)，女17例(19只眼)，年龄平均（48.70±9.14）岁，病程平均（2.20±1.15）年。对照组男3例(3只眼)，女24例(27只眼)，年龄平均（51.96±12.74）岁，病程平均（2.63±1.33）年。2组患者在年龄、性别、病程等方面差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1纳入标准（1）病史：有泪溢症状；（2）体征：挤压泪囊区有分泌物溢出： 有泪溢症状且冲洗泪道有黏液/脓液返流；（3）常规鼻内窥镜检查符合单纯慢性泪囊炎患者；（4）自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2.2排除标准（1）既往有鼻部相关手术者；（2）严重外伤致鼻腔组织破坏严重者；（3）伴泪道其他疾病者；（4）凝血功能异常及血栓倾向者。

1.3 治疗方法

2组均常规消毒铺巾，对疼痛敏感不能耐受或主动全麻要求的患者行气管插管全身麻醉，其余患者以2%利多卡因行筛前及眶下神经阻滞麻醉，手术中以肾上腺素、盐酸丙美卡因棉片收缩鼻腔黏膜，以2%利多卡因2 ml加1 g／L肾上腺素0.20 ml行鼻丘部鼻黏膜浸润麻醉。做以钩突为后界、以中鼻甲附着缘为基底“U”形鼻黏膜瓣，先钝性分离鼻黏膜瓣然后向后翻转；暴露上颌骨额突及部分前部泪骨，以泪颌缝为突破口，咬骨钳咬除部分上颌骨额突及泪骨，向四周扩大骨窗，至1.50 cm×1.00 cm大小，充分暴露泪囊；自下泪点插入泪道探针，顶起泪囊，用15°穿刺刀沿骨窗前上缘作“C”形切开泪囊，冲洗泪道，证实泪道通畅，使泪囊瓣向后下翻转；剪开鼻腔黏膜，前上部分贴附于造瘘口前上方近中鼻甲外侧壁附着处裸露的骨质，剩余后下部分和泪囊瓣黏膜吻合。

观察组：将明胶海绵（江西省祥恩医疗科技发展有限公司，吸收性明胶海绵）浸入贝复舒凝胶后填充至鼻腔、泪囊黏膜吻合处，继续填充明胶海绵3～5块置于出血的黏膜面及部分暴露的骨创，注入地塞米松注射液1 ml使其固定。

对照组：将修剪后的膨胀海棉(美敦力（上海）管理有限公司，止血膨胀海绵)填充至鼻腔、泪囊黏膜吻合处，继续填充膨胀海绵1～2块置于出血的黏膜面及部分暴露的骨创、注入地塞米松注射液1 ml使其固定。手术均由同一操作娴熟的医师完成。所有手术过程顺利，术中及术后无严重手术并发症。

术后处理：术后保持仰卧位、避免鼻腔出血。常规止血及静脉输注抗生素2～5 d；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1周，每日4次；所有病例术后第1周生理盐水+地塞米松针冲洗泪道，每日1次，术后第2周生理盐水冲洗泪道，每3 d冲洗1次。术后第1周在鼻内镜下观察创面情况，及时清除分泌物及结痂，取出2组术中填充物；之后每隔2周行鼻内镜检查，直到吻合口上皮化、鼻腔内清洁干净。

1.4 观察指标及疗效标准

1.4.1指标及疗效 （1）痊愈：患者流泪流脓症状消失，泪道冲洗通畅，鼻内镜下可见泪道造瘘口形成良好；（2）好转：无溢脓，偶有溢泪，泪道冲洗部分通畅或加压后通畅，内窥镜下泪道造瘘口狭窄或伴有增殖；（3）无效：症状无缓解，仍有溢脓、溢泪，冲洗不通畅，鼻内镜下见泪道造口闭锁。治愈和好转的情况均称之为有效[5]。

1.4.2局部疼痛程度 患者术后鼻腔填充物取出时的疼痛程度，应用视觉模拟评分法，可分为0～10分：（1）无痛0分；（2）轻微疼痛患者能忍受为1～3分；（3）中度疼痛患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受为4～6分；（4）重度疼痛患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍为7～10分。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析，本研究测试指标的数据资料经检验呈正态分布，以平均数±标准差（）标准差表示。2组间治愈率和有效率采用χ2检验，两组局部疼痛程度比较，采用等级秩和检验检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效对比

术后第1个月，观察组治愈率86.36%，对照组治愈率70.00%，2组比较，差异无统计学意义(χ2=1.915，P=0.161)；观察组有效率100.00%，对照组有效率93.33%，2组比较，差异无统计学意义（χ2=1.525，P=0.217）。术后第3个月，观察组治愈率81.82%，对照组治愈率53.33%，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.550，P=0.033)；观察组有效率95.45%，对照组有效率86.67%，2组比较，差异无统计学意义（χ2=1.128，P=0.288）（表1）。

表1 2组患者术后疗效比较情况

2.2 2组疼痛程度情况

鼻腔内填充物取出时，2组疼痛程度比较差异有统计学意义（Z=-2.835，P=0.005）（表2）。

表2 2组患者术后鼻腔填充物取出时疼痛程度情况比较

3 讨论

经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术52只眼均顺利完成手术，无泪囊无法定位，不可控鼻腔出血等并发症发生。泪囊炎患者术前急性期鼻粘膜、泪囊粘膜水肿及术中炎症的纤维增殖，均可能降低手术的成功率[6]。泪囊鼻腔中的定位准确和暴露充分，减少吻合口处的肉芽增生和瘢痕形成是鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术是否成功的关键[7]。吴文灿等[8-9]的研究证实美乐胶术中填充疗效迅速可靠，无不适症状，为鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合手术的首选材料，但其价格较为昂贵，不宜于基层医院广泛推广。找到一种在术中既具有填充止血作用、抑制肉芽组织的生长，同时又经济实用的方法或材料成为目前临床的重点所在。因此本研究将贝复舒联合明胶海绵应用于鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，观察它在实际应用时的作用。

黏膜瓣包括鼻腔黏膜瓣和泪囊黏膜瓣，术中黏膜瓣的处理方式仍存在争议[10]。本研究采用方法是自下泪点插入泪道探针，顶起泪囊，沿骨窗前上缘作“C”形切开泪囊，做成张力较小的泪囊黏膜瓣与部分鼻黏膜瓣相吻合，明胶海绵或膨胀海绵压迫固定。贝复舒凝胶的主要成分是重组牛碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)，其促进眼角膜上皮愈合的作用已在临床被广泛接受。药理研究表明[11]bFGF不仅能够促进创面修复过程的3个阶段，而且能够促进新生毛细血管的形成，改善创面血供。既能加快上皮化时间，减少肉芽、息肉的形成，又能起到一定的抗感染作用[12]。明胶海绵具有止血透气、创面吸附能力强、组织相容性好、缓慢液化吸收等特点。除此之外，明胶海绵还具有对人体无明显毒副作用，无抗原性，不产生过敏反应，用于填充创面时对周围组织无炎症反应等优点，这恰好也符合鼻窦内窥镜术后对鼻腔填充材料的要求。

贝复舒联合明胶海绵在鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中发挥了各自的优点，起到了预期理想的效果，虽然在术后1个月随访中2组患者治愈率和有效率无明显差别（P＞0.05），但在术后3个月随访结果发现观察组治愈率明显高于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05），考虑主要是术后1个月的时候鼻腔粘膜的修复及增生未达到顶峰，2组均取得了理想的结果。术后3个月时贝复舒联合明胶海绵术后早期对鼻黏膜促进上皮化、减少瘢痕增生的作用得以体现，从而使观察组的治愈率好于对照组。另外本研究观察到术后2周取出鼻腔填充物时，观察组局部疼痛好于对照组，考虑主要是单纯膨胀海绵虽然有高亲水性、高膨胀性、使用方便等特点，但它的止血效果并不是十分理想[13]，明胶海绵则不同，它的铺垫对鼻腔黏膜损伤轻、止血效果好，取出时的局部疼痛更小，这也与本研究相一致。从术后综合效果观察，患者术中应用贝复舒联合明胶海绵取得了更理想的效果，而膨胀海绵组部分患者早期出现了泪溢症状，且有不同程度的疼痛不适，考虑是因术中将锥形的膨胀海棉置入泪囊吻合口处膨胀后部分堵塞了泪道的通畅，填充的膨胀海绵在取出之前会影响泪道引流，并刺激局部黏膜而引起不适症状。

综上所述，鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术中贝复舒联合明胶海绵及膨胀海绵填充均可安全有效地用于治疗慢性泪囊炎患者，但贝复舒联合明胶海绵填充术后3个月的治愈率高，术后反应较轻，鼻腔取出时的疼痛度更低，患者满意度高，与单纯膨胀海绵填充相比，显示出更好的优越性，是值得临床推广的方法。