吴烈教授从痰湿质团体化角度论治糖尿病性视网膜病变经验

张亿，李媛媛，唐雨蕊，张雨晴，张佳良，吴烈

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以血液中的葡萄糖水平升高为特征的代谢紊乱性疾病，与胰岛素异常分泌或分泌缺陷有关[1-2]。长期的高血糖状态将会损伤全身的大小血管，糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR) 就是其微血管病变的一种[3]。随着人们生活水平的不断提升，饮食结构的改变，糖尿病的发病率逐年增高，糖尿病性视网膜病变导致视功能损害的患者也逐渐增加，统计数据可能存在地区的局限性，但同样可以说明糖尿病患者视网膜病变发生处于较高水平[4]。据统计糖尿病人群中30%～50%合并DR，其中25%有明显视力障碍，且随着病情的发展，非增殖期的患者有10%～50%会在短时间内发展为增殖期，其致盲率为8%～12%，严重影响着糖尿病人群的生活质量[5]。眼底出血吸收慢及反复出血是DR病变的特点，其并发黄斑水肿是患者视功能损害的主要因素。近年来虽然抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物的出现，为DR的治疗提供了新的解决办法，但仍难满足临床需要，而中医药在防治DR方面越来越显示它的重要性。现代各医家均在不断探索针对DR行之有效的治疗方案，秦裕辉[6]认为本病责之肝肾阴亏，多以双丹明目胶囊治疗；邓晓辉等[7-8]则发现中药红景天可改善视网膜的缺血缺氧状态；郭承伟等[8]则从经络入手，主张活血祛瘀、通络利水贯穿本病始终。吴烈教授（以下简称“吴老师”）从事中西医结合防治眼科疾病30余年，临床上重视经典中医理论的研究和应用，以《血证论》[9]阴阳水火气血理论为依据分期论治眼底血证，以三焦辨证理论为核心结合《伤寒论》[10]六经辨证体系定位论治眼底水肿等并发症，以《灵枢·决气》[11]的人体“六气”：气血津液精脉理论定性论治老年性黄斑病变，逐渐形成了较为独特的诊治慢性内障眼病的经验。在糖尿病性视网膜病变临床防治中则从中医痰湿质团体化角度病症结合辨证论治实现团体化与个性化有机结合，取得满意效果，现总结介绍如下。

1 中医对DM、DR及痰湿体质的认识

DM属于中医“消渴”范畴，病名首见于《黄帝内经》[12]，《外台秘要》[13]首次提出“溲甜”是消渴病的重要诊断依据。DR在古代典籍中没有直接对应的论述，但金元时期的《河间六书》[14]对消渴病后期引发视力损伤进行了阐述。根据其临床表现应归属于“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”及“血灌瞳神”等内障眼病范畴，现代中医眼科教科书将DR归属于“消渴目病”“消渴内障”范畴。

关于DM的病因病机，《重广补注黄帝内经素问·奇病论》[15]曰：“……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……转为消渴”；《证治准绳》[16]曰：“或以甘肥爆炙适其口……津液干枯而病生焉”；《圣济总录·卷五十八·消渴门》[17]提到痰湿偏胜之人易患消渴病，并且阐发了消渴病的机制“消瘅者膏梁之疾也，肥美之过积为脾瘅”。关于痰湿体质，在《黄帝内经》[12]中有多处提及，如《素问·通评虚实论》[15]中的“肥贵人”，《灵枢·阴阳二十五人》[11]中的“土形之人”均是指痰湿质之人。《金匮要略方论·血痹虚劳病脉证并治》[18]中“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”所述的“尊荣人”即是痰湿体质之人，其“骨弱肌肤盛”，即为痰湿体质的外在表现。

2 DR与痰湿体质的相关性

2.1 中医体质学

中医体质学说是根据人群中不同个体的特异性表现，通过一定的方法进行整理归纳。各医家对于体质有着不同的分法，国医大师王琦[19]采用九分法，将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质；匡调元[20]则将体质分为6类：正常质、倦质、燥红质、迟冷质、腻滞质、晦涩质；田代华有12种分类法：阴虚型、阴寒型、阳虚型、阳热型、气虚型、气滞型、血虚型、血疲型、津亏型、痰湿型、动风型、蕴毒型。现临床上多以王琦的体质九分法应用最为广泛，2009年中华中医药学会颁布《中医体质分类与判定》[21]这一标准，随着中医体质评价标准的不断完善，中医体质学说日趋臻备，体质的划分和研究，打开了中医治疗各种疾病的新思路，有利于慢病的管理以及根据体质治疗“病的人”，在保持中医个体化优势的同时，较好的体现了团体化的治疗，进一步提高了诊疗的效果，诸多学科均与体质学说相互交叉，将体质学与学科特点相结合，特别是在慢病的诊疗中彰显优势。

痰湿体质的形成是由于内外因所致的水液代谢异常而导致的，有现代研究指出，中焦湿阻证大鼠的钠钾泵活性明显下降，进一步证明了湿与水液代谢相关[22]。痰湿质患者一般身体较为肥胖，望其面色泛黄，面部微有肿胀，多表现为胸闷腹部胀满，身体困乏沉重，口中黏腻，大便不爽，舌胖苔多厚腻，脉偏滑。

2.2 2型DM与痰湿体质

饮食结构、肥胖、高脂血症、高血压病及动脉硬化等是2型DM发病的高风险因素，同样也是形成痰湿体质的因素。

《目经大成》[23]云：“湿自内生，变化颇多，未能枚举……饮食之湿，茶、酒、乳、酪是也”。随着时代的发展，生活水平不断提升，疾病谱也不断变化，现代人群生活方式和以往有很大差别，作息上不规律，熬夜成习，久处室内少运动，夏贪凉阳气中伤。饮食上多食肥甘油腻，生冷荤腥，嗜烟酗酒，且心理压力较大，久则后天之本运化失司，津液不得输布，凝聚体内形成痰湿。现代有研究[24]表明，痰湿体质表现越明显则胰岛素抵抗越明显，即罹患糖尿病的风险高。另外，作为2型DM发病危险因素的高脂血症、肥胖等均与痰湿体质密切相关[25]。现代研究也充分证实了痰湿偏胜之人和糖尿病的相关性，如颜爱群[26]根据多年的临床经验总结发现，糖尿病患者或糖尿病前期患者多具有痰湿症状。也有研究[27-28]显示2型DM中男性患者痰湿体质者占91%，女性占96%，说明痰湿体质和2型DM之间关系密切，且痰湿体质的患者一般病情较重，具有迁延不愈的特点。

2.3 DR与痰湿体质

痰湿致瘀是DR发生发展的关键因素。有研究[29]发现，如若饮食过剩则未消耗的肥甘储存于脂肪细胞中，导致血中的脂肪酸、胰岛素升高并且游离于血脉当中，使血脉瘀滞，这类似于中医学中的痰湿致瘀，痰湿长期瘀滞于脉道则血行不畅，痰瘀血互结，久病入络，上犯于目，则引起DR。痰湿蕴久化热则耗散真阴之气，加之随年龄增长而逐渐枯竭的肾阴亏虚，致使阴津不足，脉道失之润养，血液凝稠，则血瘀更重，故痰湿伤阴致瘀是DR病变的关键机制。也有实验[30]证明在病变的初始阶段痰湿凝聚附着于血管内壁，致血液粘稠不畅，导致基底膜增厚，进而使得毛细血管张力下降，毛细血管迂曲变形，另外大量痰湿淤积于上致使毛细血管狭窄致使色素上皮细胞缺血、缺氧，同时引起渗透压增加，从而导致和加重DR。

3 吴老师辨证论治DR的思路

3.1 将中医体质理论与辨证论治相结合

辨证论治、个体化用药是中医学的核心理论，不过在长期的临床实践过程，人们会发现某些疾病的患者具有团体化特质即人体体质类型，其在疾病的发生发展过程中同样起到了非常重要的作用，如何将团体化的中医体质理论与临床中的个体化辨证论治相结合，将是现代中医眼科提高临床疗效的手段。其思路为：2型DM患者，体质多为痰湿质，这种痰湿质既是2型DM发生的重要因素也是DR发生发展的关键原因。其中医病变机理为代谢综合征相关因素→痰湿质→痰湿蕴久化热→蕴热伤津→消渴（2型DM）→痰湿热久病入络→痰瘀互结、血瘀络损→消渴内障(DR)→（阴损及阳）气阴两虚夹痰瘀证或阴阳两虚夹痰瘀证（增殖性糖尿病视网膜病变proliferative diabetic retinopathy，PDR），可见痰湿致病贯穿于疾病发生发展的整个过程。故临床治疗上有理由将化痰利湿作为团体化治法用于治疗该病的始终，五苓散、二陈汤为代表方剂。

3.2 从气、血、津、液、精、脉论治DR

中医眼科作为一门专科特点较强的学科，在长期的临床实践过程中也形成自己特色辨证论治方法，其中内外障辨证及五轮辨证最具代表性，显然这2种辨证方法对外障眼病的认识和治疗较为系统和全面，但由于古代受眼底检查技术的限制，对许多眼底病认识不足，对内障眼病的辨证论治理论和方法明显不足，有待于人们的不断挖掘和创新，现代医学检查技术的发展，为现代中医眼科提供了有利的条件。为了提高临床辨证论治的靶向性和客观性，可以结合现代眼底检查技术包括检眼镜、眼底血管荧光造影、OCT等，提出了具有中西医结合特色的病症结合眼底病辨证论治方法，其思路为：将DR的病变程度按中医体内“六气”进行定位和定性，即将DR病变进展过程按从轻到重分为病在气、津、液、血、精、脉等6个阶段，然后结合DR国际分期标准进行辨证论治，同时将痰湿质作为DR基础病机贯穿整个病变过程。病在“气”为气化功能失调即脏腑功能失调，主要是中焦脾胃运化水湿功能失调，多表现为痰湿内热证型，见于2型DM患者，眼底尚未出现有形之病变即DR前期；病在“津”为津亏证，临床表现为湿热蕴久伤津的消渴证，甚至视网膜出现微血管瘤等，见于2型DM及DR轻度非增殖期患者；病在“液”为水湿犯目证，临床表现为痰湿证致眼底视网膜渗出坏死、水肿及微血管瘤等，见于DR非增殖期患者；病在“血”为血瘀、血稠证，临床表现为痰湿致瘀导致视网膜出现出血及渗出等，见于DR中度非增殖期患者；病在“精”为络阻精亏证，临床表现为痰瘀致目络瘀阻证及眼底出现视网膜无灌注、缺血，见于DR重度非增殖期患者；病在“脉”为痰瘀互结、败络丛生，临床表现为痰瘀互结败络证及眼底出现玻璃体视网膜新生血管增殖膜，见于DR增殖期及玻璃体视网膜术后患者。该论治方法按照人体内“六气”进行了明确中医病变定位、定性，能较客观地、精准地靶向辨证论治，同时结合中医体质学说，注重DR患者痰湿质团体化特质，临床论治时作为重要辨证依据。

4 从痰湿质团体化角度及“六气”思想分期论治DR

4.1 DR前期

临床表现：2型DM多5年以上，眼底无微血管病变，偏肥胖、身乏沉重，口中黏腻，大便不爽，舌胖暗红有齿痕，苔微黄厚腻、脉滑数。为病在“气”。证型：痰湿困脾、湿热内结。治则：健脾利湿、清热化痰。方药：五苓散或二陈汤合葛根芩连汤加减。

4.2 DR早期

（1）津亏型

临床表现： 眼底病变以微血管瘤为主，渗出较少，眼底检查属轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR），三消症状明显，口咽干燥，便干，舌暗红，苔腻少津，脉滑涩。为病在“津”。治则：健脾化湿、滋阴活血。方药：五苓散合四物汤合六味地黄丸加减。

（2）痰湿犯目型

临床表现： 眼底病变以渗出为主，常累及黄斑区，出血较少，身乏沉重，口中黏腻，口淡痰多，舌淡暗胖苔厚腻，脉弦滑。为病在“液”。治则：健脾利湿、活血化痰。方药：五苓散或二陈汤合四物汤加减；辨证为上焦证型合小青龙汤；辨证为中焦证型合理中汤；辨证为下焦证型合真武汤[7]。

4.3 DR中期

临床表现： 眼底表现为中度NPDR即以出血为主，肥胖，口中黏腻，舌胖暗有瘀斑，苔滑厚腻，脉弦滑涩。为病在“血”。证型：痰湿致瘀。治则：健脾化湿，活血化瘀。方药：五苓散或二陈汤合血府逐瘀汤加减。

4.4 DR后期

临床表现：眼底网膜血管曲张或闭塞，大片无灌注区，眼底检查属重度NPDR，面色萎黄，神疲乏力，自汗或盗汗，便溏或干，舌暗红苔腻，脉沉滑或涩。为病在“精”。证型：痰瘀络阻，精亏气弱（气阴两虚）。治则：化湿通络，益气养血。方药：五苓散或二陈汤合补阳还五汤加减。

4.5 DR晚期

临床表现：眼底视网膜出现新生血管，机化膜，玻璃体出血，网脱等，眼底检查属PDR，面色黄白，腰膝酸软，舌胖暗红，苔腻，脉沉细。为病在“脉”。证型：痰瘀互结，虚火上炎。（1）玻璃体腔急性出血或反复出血期。治则：泻火凉血止血。方药：生蒲黄汤加减；1）辨证为上焦（心）火旺合泻心汤；2）辨证为中焦（肝）火旺合丹栀逍遥散；3）辨证为下焦（肾）火旺合知柏地黄丸[6]；（2）玻璃体腔瘀血期 按DR后期辨证治疗；（3）围手术期治疗适用于激光光凝、眼内注射抗VEGF及玻切手术后。治则：益气袪风、软坚祛瘀。方药：除风益损汤合化坚二陈丸加减；适当加虫类药以剔络消瘀如地龙、土鳖虫、蛴螬、水蛭等。

5 典型案例

患者孙某，男，47岁。2018年8月21日初诊。左眼突发性视物不清3 d。患者曾于2017年初至2018年5月先后多次就诊于外院，诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变，眼底出血”，并行双眼玻璃体切割联合全视网膜光凝联合玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗，但病情仍反复发作。查视力：右眼0.6，左眼手动/30 cm；眼压：右眼18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼24 mm Hg。右眼前节无异常，眼底可见弥漫激光斑，未见新鲜出血。左眼前房少许色素性浮游物，玻璃体可见血性混浊，眼底窥不清。眼部超声示：左眼玻璃体积血混浊伴机化（图1A）。既往糖尿病史12年，血糖控制不佳，波动较大，未规律监测；高血压病8年；高脂血症10年。体形偏胖，腹部松软，面色暗黄，肢体困重不爽，口干口苦，急躁心烦少眠，小便黄，大便黏腻不爽，每日2～3次，不成形。舌胖暗红，苔微黄腻，脉滑数。西医诊断：双眼PDR、左眼玻璃体积血、2型DM；中医诊断：双眼消渴目病、左眼暴盲（痰瘀互结，虚火上炎证）。出血期宜泻火凉血止血，予生蒲黄汤合泻心汤加减：生蒲黄15 g、生侧柏叶10 g、小蓟15 g、生地黄15 g、黄连6 g、黄芩15 g、酒大黄15 g、牡丹皮10 g、焦栀子20 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、赤芍10 g、白芍10 g、三七粉冲服3 g。水煎服，每日1剂，共14剂。

二诊：2018年9月7日。患者自觉视力好转。查视力，右眼0.5，左眼0.12；眼压，右眼19 mm Hg，左眼23 mm Hg。眼部超声示：左眼散在的玻璃体积血大部分吸收（图1B）。效不更方，继用初诊方14剂，服法同前。

三诊：2018年9月18日。患者自觉视力好转，伴胸闷头沉，口干口苦，大便每日1次，不成形，小便黄。舌暗偏红，苔薄黄腻，脉沉滑数。查视力，右眼0.5，左眼0.5；眼压，右眼22 mm Hg，左眼25 mm Hg。予二诊方改生蒲黄20 g，加花蕊石6 g。共30剂，服法同前。

四诊：2018年10月23日。患者面色发黄，精神不振，口中黏腻，大便每日4次，质稀。舌暗淡，苔白微腻，脉弦滑。查视力，右眼0.6，左眼0.6；眼压，右眼23 mm Hg，左眼22 mm Hg。调整用药：茯苓15 g、白术10g、法半夏8g、陈皮8g、柴胡10g、枳壳10g、赤芍10g、白芍10 g、生侧柏叶10 g、花蕊石6 g、三七粉冲服3 g、炒山栀10 g、苍术10 g。共14剂，服法同前。

五诊：2018年12月4日。患者自觉症状好转后，自行停药，全身症状同前。舌暗淡胖，苔白微黄腻，脉沉滑。查视力，右眼0.6，左眼0.5；眼压，右眼22 mm Hg，左眼28 mm Hg，眼底镜散瞳检查，未见新鲜出血。予四诊方去花蕊石，加茜草炭10 g、玄参10 g，间断服药至今。

随访：1年病情稳定，未见反复出血（如图1C）。

按语：患者消渴病史多年，眼底反复出血，首次就诊出血后3 d，急则治其标，按出血期治疗，以止血宁血为法则，治宜泻火凉血止血，根据全身辨证为中上焦火热，故以生蒲黄汤合泻心汤为主加减，辅以丹皮、焦栀子分清三焦之火，使气降则血不上冲；三七粉止血化瘀。患者平素为痰湿体质，故佐以二陈汤加减，服上方14剂后，患者视力明显提升，超声可见玻璃体积血明显吸收，患者无其余不适，效不更方，守方14剂。三诊患者视力提升，胸闷头沉，口干口苦症状仍在，伴有大便不成形，小便黄，其痰湿体质仍未改变，又舌暗偏红，苔薄黄腻，脉沉滑数，是为湿浊合瘀生热，加大生蒲黄用量以行血消瘀；花蕊石性平酸涩入肝经，可巩固止血宁血之功效又不至生凉血留瘀之弊。四诊患者服药2个月余，此期间未再有眼底出血情况，且视功能恢复明显，眼出血基本吸收，未见明显败络形成，减少凉血止血药，以化痰利湿散结为主，前方调整为二陈汤为主加减调节患者痰湿体质，予小量生侧柏叶、花蕊石化瘀凉血，柴胡、枳壳疏肝理气，改善气血运行，防其凝滞而反复出血。五诊时患者病情稳定，未再出血，观其饮食不节，苔白微黄腻，加入气轻清味微苦之玄参，清上焦之火，兼加茜草炭防出血之弊。

图1 患者孙某的眼部超声图像及眼底照相1A初诊时左眼超声图，可见左眼玻璃体积血浑浊伴机化；1B二诊时左眼超声图，可见散在的玻璃体积血大部分吸收；1C左眼眼底照相（2019年7月），未见复发出血

6 小结

DR是糖尿病最严重的并发症之一，其患病人群广、危害性大，且目前尚无治疗该并发症的特效药物和方法，中医药在DR的防治中扮演着重要的角色，如何更好地发挥和提高中医药的临床疗效是如今面临的主要问题，合理的利用先进的检查技术，以中医经典理论为源泉和依托，充分了解疾病发生发展的共性和个性，在发挥中医个体化辨证论治的基础上，结合共性和团体化的诊疗方法，才能更高效地为广大患者服务。现代眼底检查手段作为中医望诊的延伸，可以观察到以前没有发现的眼底变化，这为现代中医眼科能在充分继承前人理论的基础上，提高对眼科内障眼病的诊疗水平提供了可靠依据。总之，中医专科辨证论治理论的创新和发展应注重它的专病性、靶向性、客观性、有效性，这也将是现代中医学科发展的重要内容。