首诊眼科石骨症1例

李玲婧，罗燕

石骨症（osteopetrosis），又名大理石骨病、广泛性脆性骨质硬化、先天性骨硬化，是一种少见的骨发育障碍性疾病[1]。1904年由Albers-Schonberg发现，又叫Albers-Schonberg病。此病罕见，病情发展凶险，属于遗传性疾病，遗传方式分为常染色体隐性遗传、常染色体隐性遗传中间型和常染色体显性遗传[2]。笔者收治1例表现为双眼先天性视神经萎缩的石骨症患者，对病例及诊治情况报告如下。

1 临床资料

患儿，男，4岁。因家长发现患儿视力不佳2年余，于2019年1月15日来云南中医药大学第一附属医院眼科就诊。家长代述患儿2岁时发现其视力不佳，容易碰撞摔跤，即至外院就诊，经眼科检查后诊断为“双眼先天性视神经萎缩”，未予任何治疗，同年患儿至北京某医院就诊，诊断同前，予针灸治疗1d，之后未予特殊处理，目前患儿视力仍不佳。既往史：患儿8个月时因高烧发现脑积水，有“氨苄青霉素”过敏史。眼部检查：视力不合作，双眼追物不良，双眼睑启闭自如，刺激征（-），双眼结膜无充血及分泌物，角膜透明，Kp（-），前房中深，细胞（-），Tyndall（-），虹膜纹理清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射稍迟钝；双眼晶状体无混浊，玻璃体无混浊。眼底：双眼底视盘边清色苍白，C/D约0.6，血管走形正常，A：V=2:3，AV交叉压迹（-），视网膜颜色未见异常。眼压：右眼12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼13 mm Hg。全身检查：发育不良，营养消瘦，头发稀少，智力迟缓，不断重复说话，方颅，龋齿严重，无牙胚，余无特殊。舌质淡，苔薄，脉细。专科检查，眼底照相：双眼杯盘比增大（图1）；眼B超：双眼后节（-）；视盘OCT：双眼平均纤维层厚度变薄；闪光VEP：双眼潜伏期延迟，左眼振幅值稍降低。外院颅脑MRI提示：颅脑MRI平扫未见异常。胸片示：（1）心、肺、隔未见明显异常；（2）颈椎、胸椎及部分腰椎、肋骨、胸骨异常改变，多考虑为遗传代谢性骨病，以石骨症可能性较大（图2）。心电图：窦性心律不齐，HR：99次/分。实验室结果提示：白细胞轻度增高，血红蛋白、红细胞、肝肾功基本正常。经儿科医师会诊，结合相关检查，初步诊断：石骨症不排除，考虑由石骨症引起的双眼先天性视神经萎缩，建议进一步检查。

图2 患儿骨骼胸腹部X线图。2A正位；2B侧位。颈椎、胸椎及部分腰椎、肋骨、胸骨边缘增厚，密度增高

西医诊断：（1）双眼先天性视神经萎缩；（2）骨质石化病（大理石骨病）？ 中医诊断：双眼青盲（脾肾两虚）。予中西医结合治疗。西医予营养神经、改善循环等对症支持治疗，具体药物：0.9%氯化钠注射液2 ml+注射用鼠神经生长因子30 μg （皮下注射，每日1次）；中医治则：健脾补肾，活血养血，方药：参苓白术散加减（党参5 g、茯苓6 g、炒白术6 g、陈皮6 g、当归5 g、川芎5 g、焦山楂5 g、炒麦芽5 g、火麻仁9 g、桔梗5 g、炒枳壳5 g、炙甘草3 g，配方颗粒，开水冲服，每日1剂，每日3次）；配以针刺治疗，眼针（双侧睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、阳白、四白、承泣），普通针刺（双侧太冲、昆仑、太溪、三阴交、养老、合谷、曲池、丰隆、太阳），头皮针（头维、目窗、百会、四神聪），灵龟八法开穴（双侧公孙、内关、后溪、申脉、足临泣、外关、列缺、照海），电针（双侧足三里、光明），穴位贴敷、隔物灸法、眼周穴位按摩、耳穴压豆，均每日1次。经治疗12 d，患儿病情好转出院。出院情况：家长发现患儿视力较前有改善，日常活动较前灵活，碰撞物体次数较前减少。舌质淡，苔薄，脉细。出院继服中药参苓白术散7剂（配方颗粒，开水冲服，每日1剂，每日3次），口服甲钴胺胶囊（500 μg，每日3次）以巩固病情。随访：出院半个月后患儿再次就诊，家长代述发现患儿视力较前有所改善，行动较前自如。

基因学检测： 相关遗传病基因全外显子组家系检测（Trio）结果提示，受检者患儿携带CLCN7基因一个杂合致病变异和一个临床意义未明的杂合变异；其母亲检测到携带CLCN7基因一个杂合致病变异，与其小孩相同；其父亲亦检测到携带CLCN7基因一个临床意义未明的杂合变异，与其小孩相同。结合先证者及其父母检测结果可知，上述变异分别遗传自其父母亲，确诊为石骨症（表1）。

2 讨论

石骨症是一种少见的遗传性疾病，临床并不多见，容易出现漏诊。主要表现为泛发性、脆性骨硬化，易骨折[3]，可影响全身骨骼，无性别差异，或伴有进行性贫血，肝脾肿大，从婴儿到成年人均可发病。临床上常分为两型：（1）轻型，又称良性型，多见于青少年及成年人，预后较好。患者早期可有不同程度的贫血和脑神经受压症状或无明显症状，到成年后常因X线检查才被发现，可有血酸性磷酸酶升高。（2）重型，又称恶性型，常见于婴幼儿病人，发病早，进展快，多有血源关系，且神经系统与血液系统常受累。表现为贫血出血、肝脾增大，这是因为全身性骨髓腔缩小或闭塞引起造血障碍所致。神经系统表现为脑水肿、视力下降或失明、眼球震颤、巨头症、斜视、面神经麻痹、耳聋、脑积水、颅内出血、精神迟钝、癫痫及三叉神经受损、视神经萎缩等。关于视力障碍及视神经萎缩，一般认为视神经管狭窄导致视神经受压所致。也有人认为是原发性视神经脱髓鞘，继发于视网膜静脉受压发生视盘水肿及视神经萎缩或原发性颅内压增高与脑积水等原因。诊断主要通过临床症状、X线片和基因检测，还可以通过其家族史发现其他病例。有时需要通过生化和免疫学检查结合CT、X线片才能确定其分型。同时要和某些化学元素中毒如：磷、铅、氟中毒及成骨性骨转移相鉴别。恶性型临床表现复杂，诊断较困难，注意要和地中海贫血、白血病、牙克综合征及骨髓纤维化相鉴别。

由眼科首诊发现石骨症的报道较少，本例患者以视力不佳为主诉，双眼底视盘边清色苍白，C/D约0.6，X线提示全身骨骼异常改变，既往有高烧，脑积水病史，结合基因检测提示，考虑是由石骨症引发的双眼先天性视神经萎缩。

石骨症发生在眼部的主觉症状及体征主要是由于颅骨骨质增生，颅神经通路狭窄所造成的眼肌麻痹，特别是第三、四颅神经麻痹和眼球不固定的震颤是常见症状，突眼的发生是由于眶骨疾病所致，可导致暴露性角膜炎。视神经萎缩是眼部最严重的并发症，由于直接压迫眶骨压迫视神经，也可以继发于慢性视乳头水肿而致视神经萎缩，也可以由于视神经感染而萎缩，这种患者往往有慢性脑膜炎（通常继发于慢性骨髓炎）。视神经损害具体机制并不完全清楚，动物实验显示：视神经轻微受压导致局部缺血，持续严重受压将导致脱髓鞘病变，轴索变性[4-5]。一个潜在的机制认为[6-7]：可能是直接的骨性压迫，也可能是枕骨孔的狭窄所致静脉回流受阻、视神经表面的静脉压升高，导致视乳头水肿和最终的视神经萎缩。另外，枕骨孔受阻致颅内压升高也有同样作用。

表1 患儿基因检测结果（2019-2-23）

有人提出采取视神经减压术来挽救视力[8]。有报道采用视神经减压术治疗6例石骨症患者挽救其视力，结果5例术后视力明显改善，1例无改善无并发症。但也有人对此手术治疗效果提出质疑。

采用针药联合治疗青盲，以防视神经进一步萎缩，对其残余的视神经纤维可能会起到相对稳定的治疗作用。但石骨症是一种全身性的疾病，预后差，其引起的视神经的损害不可估测，本病例报道的相关文献少，发病机制尚不明确，病例在临床上罕见，目前此患者仍在进一步观察之中。此病例也提醒各位眼科医师，在诊疗疾病过程中，除了掌握诊断疾病本身的专业知识，也要熟悉各种全身疾病的眼部表现，以免漏诊，延误病情。