基于Logistic的小学生近视发生发展相关影响因素分析

滕月，亢泽峰，张丽霞，倘孟莹，宿蕾艳，张莎莎

我国是近视大国，近视患病率从1988年的世界第4位上升到目前第1位，尤以青少年最为突出[1]。因其眼睛发育尚未完全，一旦发生近视，随着生长发育以及用眼强度的增加，近视的发展会更加迅速，严重影响生活、学习和工作；且高度近视还有发生致盲性眼底病并发症的风险，如视网膜出血、视网膜退行性病变、视网膜脱离、黄斑裂孔等[2]。因此，青少年近视防控至关重要。

近视的影响因素众多，除遗传因素外，还涉及到用眼习惯、生活方式等诸多环境因素。了解并针对近视发生发展的危险因素进行干预，近视防控才能有的放矢。本研究拟通过发布《小学生用眼行为评定问卷》，基于Logistic回归分析，对小学生近视发生发展相关影响因素进行阐释，为青少年近视防控提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年10月15日—2018年11月15日在中国中医科学院眼科医院门诊，采用随机抽样问卷调查法，通过“问卷星”发布《小学生用眼行为评定问卷》，向6～12岁小学生发放调查问卷。根据回收的问卷情况，将已确诊近视的小学生定为近视组，未患近视的小学生为非近视组。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

近视诊断标准[3]：人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。2018年国家卫生部等八部委 （国卫办疾控函[2018]932号）（简称：八部委）制定的儿童青少年近视筛查标准[4]：裸眼视力＜5.0且非睫状肌麻痹下电脑验光等效球径＜-0.50 D。

近视严重程度分级标准[3]：-3.00 D以下为低度近视，-3.25～-6.00 D为中度近视，-6.00 D以上为高度近视。

纳入标准：（1） 符合近视诊断标准；（2）6～12岁进行睫状肌麻痹散瞳验光的小学生；（3）自愿参加并能按要求完成问卷调查。

排除标准：（1）先天性近视；（2）角膜、眼底病变、白内障等眼科疾病；（3）伴有眼外伤手术史者。

1.3 方法

《小学生用眼行为评定问卷》是在充分调查小学生用眼行为实际情况下编制而成，包括性别、年龄、近视情况等基本信息，以及“父母近视情况”、“用眼习惯”、“电子产品使用情况”、“生活习惯” 等方面内容。通过调查问卷，对6～12岁小学生进行无记名问卷调查，由学生在家长陪同下根据近半年的实际情况如实填写。

1.4 评判标准

问卷中读写时间以间断累计每天总时长为准；使用电子产品时间以连续使用时长为准；户外活动时间以每天平均活动时长为准；读写间隙休息是指用眼不超过1 h能够休息10 min以上；“经常” 指几乎每天、“偶尔”指有的时候、“从不”指几乎没有。

1.5 统计学方法

用SPSS17.0对问卷的信度、效度进行分析，近视组与非近视组进行均衡性检验，计数资料进行卡方检验，计量资料比较采用t检验，运用Logistic分析小学生近视发生发展的影响因素等。

2 结果

对《小学生用眼行为评定问卷》各领域条目的克朗巴赫α 系数进行分析，问卷中“父母近视情况”、“用眼习惯”、“电子产品使用情况”、“生活习惯”各维度条目的克朗巴赫α 系数分别为0.724、0.673、0.763、0.701，总体克朗巴赫α 系数为0.736，认为问卷的总体信度较好。

本问卷条目的结构效度采用因子分析方法，提取采用主成分法，经过平均正交旋转法，迭代15次而得。KMO检验统计量为0.726，表明数据可以进行因子分析。Bartlett’s检验的近似值为4380.674，P=0.000，可认为该因子分析模型比较适宜。按特征根值＞1提取其因子，共提取了15个因子，累积方差贡献率达到60.72%。

2.1 一般情况

回收问卷655份，全部为有效问卷。其中，男生309人（47.18%），女生346人（52.82%）；已经确诊为近视有240人（36.64%），体检视力下降但未确诊的88人（13.43%），没有检查过的有60人（9.16%），未患近视的小学生267人（40.76%）；已经明确近视的小学生中，86.67%为低度近视，13.33%为中高度近视。本研究将已确诊近视的240名小学生定为近视组，未患近视的267名小学生为非近视组。

2.2 基于单因素Logistic回归的小学生近视发生发展影响因素分析

纳入分析的变量包括父母近视情况、用眼习惯、生活习惯、电子产品使用情况。首先运用单因素Logistic回归分析，对以上变量在小学生近视发生发展的影响进行探讨。

2.2.1遗传因素以不近视父母为参照，父亲低度、中度、高度近视OR值分别为1.81、2.22和1.70（P=0.008、0.000、0.176），说明父亲为低度、中度近视是小学生近视的可疑危险因素；母亲低度、中度、高度近视OR值分别为1.21、2.00和3.13（P=0.376、0.003、0.005），说明母亲为中、高度近视是小学生近视的可疑危险因素（表1）。

表1 父母近视情况与近视关系

2.2.2用眼习惯 用眼习惯与近视的发生发展密切相关。所有问卷问题以正确用眼习惯为参照。发现不良的读写姿势，过长的读写时间，不适宜的读写环境以及不合理的休息放松方式危险度较高，是近视发生的可疑危险因素（表2）。

表2 用眼习惯与近视关系

2.2.3生活习惯所有问卷问题以正确良好饮食习惯为参照，以“经常”“偶尔”“从不”为选项，发现经常吃肉食、甜食、很少吃蔬菜水果、很少参加体育锻炼者近视危险度增高，是近视发生的可疑危险因素（表3）。

表3 生活习惯与近视关系

2.2.4使用电子产品拥有自己专属的电子设备，以及使用视频设备后自觉视力下降，也是近视发生的危险因素（表4）。

2.2.5户外活动周末平均每天户外活动＞2h是近视发生发展的保护因素，χ2值为3.85，（OR=0.11，P=0.049）。

2.3 基于多因素Logistic回归的小学生近视发生发展影响因素分析

将所有因素纳入多因素Logistic回归分析，其中高年级、女性、母亲近视＞-3.00 D、每天读写总时间＞8 h、读写间隙偶尔休息、使用视频设备后自觉视力有下降、课间偶尔或从不到室外远眺、经常吃肉食等因素对近视发生的影响有统计学意义 （P＜0.05），是近视发生发展的危险因素（表5）。

表4 使用电子产品情况与近视关系

3 讨论

3.1 小学生近视发病率高

问卷调查显示，有22.60%的小学生未进行过近视相关检查，可能有一定比例的小学生已经发生近视但未被发现，另外，有13.33%已经达到中高度近视。小学生真实近视情况不可小觑。一些学生未来由于眼轴异常增长发生致盲性并发症的风险将大大增加，严重威胁视觉健康[5-7]。儿童青少年处在视觉发育的重要阶段，0～3岁是视觉发育的关键期，0～12岁则为敏感期，该阶段针对危险因素进行近视防控将有助于减少高度近视及其并发症的发生，降低致盲风险[8]。

因此，近视防控要建立“早筛查、早建档、早诊断、早干预”的眼健康保障体系，同时，必须进行科学干预。针对3～12岁青少年发生近视的风险程度进行管理。真性近视者，每3个月进行全面眼科及视光学检查、干预治疗；假性近视及具有家族遗传史者，每年进行视光学筛查及给予健康指导；正常人群，每年进行体检筛查。

3.2 近视发生发展影响因素众多

父母的屈光状态对子女有一定影响，有家族史的学生要更加关注其视觉发育状况，近视有可能会较早出现或发展更快。有研究发现[9]学生近视组与非近视组一级亲属近视患病率分别为29.69%、21.73%，差异有统计学意义（P＜0.05）。父母任何一方近视都是青少年发生近视的可疑危险因素，此患病风险人为方式难以改变，只能通过行为控制推迟近视发生时间，将屈光度控制在较低程度。

用眼距离过近和（或）用眼时间过长是发生近视的危险因素，近距离用眼不局限于阅读，学习、生活中的视距偏短也应归于近距离用眼范畴[10]。长时间近距离用眼会增加眼的调节和辐辏运动，使屈光度产生变化，且眼内肌和眼外肌的机械作用长期作用于巩膜，球壁巩膜组织逐渐被拉长，形成近视[11]。

相对于图书而言，使用电子产品对屈光度的影响更大。李娜等[8]研究发现，儿童在使用图书、电脑或手机30 min后，电脑、手机组屈光度加深程度高于图书组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本调查结果显示，学生拥有手机或iPad及使用后自觉视力下降等是近视发生的危险因素。过度使用视频终端，会出现一系列视疲劳症状，长此以往，可能发展成为近视[12]，视频终端移动迅速、摇摆不定，需动用更多调节和辐辏运动才能看清，会产生“肌性视疲劳”；屏幕上目标大小不同，颜色各异，需要眼球不断地进行快速调节，产生“调节性视疲劳”；持续近距离使用，以及视频终端的炫光、闪烁、点状光尘现象，容易诱发视疲劳。

表5 小学生近视发生发展影响因素的多因素Logistic回归分析

读写光线不适宜是近视发生的危险因素。光照影响多巴胺的释放水平，多巴胺对于眼正视化有重要作用，视网膜多巴胺水平的抑制，会促使形觉剥夺性近视进展[13]，明亮光照射会提高多巴胺释放水平，从而抑制近视发展。研究显示[14]，适当提高学生教室自然光照亮度可以延缓近视度数和眼轴的进展，使儿童近视发生率显著降低。但不同波长的光在眼内聚焦会产生不同离焦信息，人工光照时间过长，可能诱发眼轴代偿性的增长[15]。

除此之外，饮食习惯与近视密切相关，喜吃肉食、甜食、很少吃蔬菜水果是罹患近视的危险因素。有研究发现[16]，维生素B1是糖代谢必不可少的物质，食用过多的糖需要消耗更多的维生素B1，而维生素B1又参与了视觉发育过程。同时，近视与偏食、挑食、精细饮食、油腻以及不喜硬食都有关系。

参加户外活动是近视发生发展的保护性因素。He等[17]研究显示，小学生每天额外户外活动40 min，3年累积近视发生率较无户外活动者低约9.00%。户外活动预防近视的原理可能是，阳光能使视网膜上利于控制眼轴增长的多巴胺等神经递质增加；户外光线充足，瞳孔缩小，由于景深作用，视网膜成像质量高；户外活动中，物体距离远，使用更少的调节，且在视网膜上形成更多近视性离焦，抑制近视进展；紫外线能诱导产生一系列阻断巩膜重塑的生物化学物质，从而抑制眼轴发展[18]。且有研究表明，日光中的蓝光能对抑制近视起到积极作用[19]。

3.3 多方联动科学防控

近视防控工作中存在很多困难和挑战，要树立“政府主导、多方联动、全程防控、科学干预、中医参与、分级管理”的理念。

政府、医院、学校、社会都有义不容辞的责任与担当，各方应形成合力。政府在近视防控中起到主导、统筹作用，应逐渐完善配套制度，对各方工作予以支持和投入，并对成果进行考核。医院要建立近视防控管理体系，积极宣讲眼健康知识，建立眼健康档案，制定个体化防控方案。学校应配合减轻课业负担，鼓励户外活动，改善教室照明，减少使用投影仪。父母要学习相关知识，杜绝儿童青少年在视觉发育阶段使用视频终端，在家庭教育的初始阶段养成良好的读写习惯。

本研究为青少年近视防控提供了一些线索和思路，近视的诸多危险因素往往通过父母、老师、医生及学生的努力可以得到有效防控，在光学矫正或药物干预的同时配合行为控制在近视防控具有重大意义。