青年干眼的临床特点及中医证型分布规律

左静，高卫萍

现今，干眼已成为眼科门诊中最常见眼病之一，据调查，国际上干眼的发病率为5.5%～33.7%，我国干眼的发生率为21.0%～30.0%；近年来我国干眼患者已占眼科门诊患者的30.0%以上[1]。干眼的患病率随年龄呈线性增长，很少将研究对象锁定于年轻人群中[2]，然而在临床工作中，不难发现干眼发病已趋向年轻化，甚至儿童出现干眼也不在少数，笔者通过临床问卷调查对青年干眼的临床特点及中医证型分布特征进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年12月—2019年5月江苏省中医院眼科门诊确诊为青年干眼的患者141例，年龄18～45岁（参考联合国世界卫生组织对年龄的分段标准），男性患者61例（122只眼），女性患者80例（160只眼）。

1.2 诊断标准、纳入标准、排除标准

干眼诊断标准参照2013年角膜病学组制定的干眼临床诊疗专家共识[3]的标准，（1）主观症状：眼干涩感、视物疲劳、异物感等主观症状之一；（2）上述主观症状之一同时伴有以下2项中的任何1项即可诊断： 泪膜破裂时间 （break-up time，BUT）≤5 s，或SchirmerⅠ试验（Schirmer's test，SIT）≤5 mm/5 min，或5 s≤BUT≤10 s，或5 mm/5 min≤SIT≤10 mm/5 min，同时有角结膜荧光染色（fluorescence staining，FL）阳性。

中医诊断标准中医辨证分型标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]，根据临床实际情况具体归纳为以下四种证型：（1）肺阴不足证：主要表现为双目干涩不爽，白睛红赤，黑睛可有星翳，伴咽干口燥，皮肤干燥，大便秘结，苔干少津，脉细数；（2）阴虚湿热证：主要表现为目珠干燥乏泽，灼热磨痛，常伴口干口臭，溲黄，大便粘。舌红，苔薄黄或白腻，脉数；（3）气阴两虚证：主要表现为目珠干涩，畏光，不耐久视，常伴神疲乏力，自汗盗汗，便干无力难解，舌淡苔少，脉细弱；（4）肝肾亏虚证：双目干涩，黑睛生有星翳，多伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，舌红苔少，脉细数。

纳入标准 （1）年龄符合在18～45岁者；（2）符合干眼诊断标准及中医诊断标准；（3） 能够理解文义，根据真实情况完成问卷调查者；（4）自愿参加本研究并填写知情同意书。

排除标准（1）合并有其他眼病或全身系统重大疾病者；（2）不能理解文义，填写问卷或检查欠配合者。符合上述其中一项者，即予排除。

1.3 观察指标

采用干眼证型分布病例观察表，通过现场调查问卷形式、中医专家检查、实验室检查相结合的方式，由门诊调查组成员进行登记调查，由临床中医师进行BUT测定、角膜染色评分、SITⅠ试验、病情程度分析、舌脉记录及中医证型分析。

1.3.1常规干眼检查项目 （1） 泪膜破裂时间（BUT）：将荧光素钠试纸条轻触下睑结膜，嘱患者轻轻眨眼数次（3～4次）至泪膜分布均匀后开始检查。患者自然睁眼，瞬目后开始计时，用裂隙灯钴蓝光观察角膜出现第一个干燥斑（黑斑或黑线）为止的时长即为泪膜破裂时间。测量3次取平均值。（2）角膜荧光素染色（FL）：将湿润的荧光素钠条置于患者结膜囊中，嘱患者闭眼并转动眼球，睁眼后使用裂隙灯观查患者角膜上皮细胞受损及修复情况，将角膜病变面积划分4等分，每一个等份都是0～3分，0分为无染色，1分为少许点染，2分为较多点染，3分为片块状染色，最后将各等份的分数相加，满分为12分。（3）泪液分泌检查（SIT）：将5 mm×35 mm的泪液分泌试纸一端折弯5 mm，夹持于下睑外1/3处结膜囊内，另一端垂挂于睑外，嘱受者轻闭双眼，5 min后以毫米（mm）为单位测量滤纸条被泪液浸湿的长度(折叠端的5 mm不记在内)。

1.3.2中医症状等级评分 通过询问病史的方式记录，包括主症眼干涩按轻中重记为2、4、6分，次症有异物感、烧灼感、畏光、眼胀、眼痒、视力波动、视物疲劳、白睛红赤、咽干口燥、皮肤干燥、五心烦热、潮热盗汗、腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦、便秘、大便稀溏，每项症状评分均按无、轻、中、重记为0、1、2、3分。

1.4 统计学方法

所记录数据使用SPSS Statistics17.0进行统计学处理，一般情况用描述性统计，计数资料用卡方检验，若P＜0.05，则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

141例青年干眼患者，男性患者61例（43.2%），女性患者80例（56.8%），女性为男性的1.31倍，所有患者中最小年龄19岁，最大年龄45岁，平均年龄（34.29±7.94）岁；肺阴不足证有67人（47.5%），阴虚湿热证有28人（19.9%），肝肾亏虚证有25人（17.7%），气阴两虚证有21人（14.9%）（表1）。经χ2检验，性别与证型分布之间无统计学差异(χ2=3.62，P=0.305)。

表1 性别、病情程度与证型分布（例）

2.2 青年干眼临床特点及证型分布

根据临床调查结果，（1） 参考患者主观症状评分，结合裂隙灯显微镜下可见的眼表损害将患者干眼严重程度进行分级后，统计出青年患者干眼轻度的有44例（31.2%），中度有66例（46.8%），重度有31例（22.0%）（表1）。眼部症状频率按照由高往低的顺序排列如下：视物疲劳136人（96.5%）、异物感112人（79.4%）、白睛红赤102人（72.3%）、畏光102人（72.3%）、烧灼感87人（61.7%）、眼胀62人（44.0%）、眼痒47人（33.3%）、视力波动35人（24.8%）；全身症状频率由高往低排序为：咽干口燥90人（63.8%）、皮肤干燥68人（48.2%）、失眠多梦55人（39.0%）、腰膝酸软55人（39.0%）、头晕耳鸣53人（37.6%）、五心烦热47人（33.3%）、便秘35人（24.8%）、潮热盗汗33人（23.4%）、大便稀溏23人（16.3%）。4种证型分布与病情程度有统计学意义（χ2=17.6，P=0.007），其中肺阴不足证、阴虚湿热证为轻中程度多见，肝肾亏虚证、气阴两虚证为中重程度多见。（2）泪膜破裂时间：BUT≤5s有131人，5s＜BUT≤10s有10人（表2）。4种证型分布与BUT无显著相关性（χ2=3.254，P=0.354）。角膜荧光素染色检查： 无角膜染色的患者有66人，有FL评分≤3分有55人，FL评分＞3分有20人（表2），4种证型分布与角膜染色评分无显著相关性（χ2=3.08，P=0.799），角膜染色评分各组中四种证型均有分布；泪液分泌试验：SIT≤5mm/5min有82人，5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min有42人，＞10mm/5 min有17人（表2）。（3）证型分型：根据四诊内容，结合体征归纳患者中医证型，其具体分布情况为：肺阴不足证最多，为67例占47.5%；肝肾阴虚证28例，占19.9%；阴虚湿热证25例，气阴两虚证21例，各占17.7%和14.9%。4种中医证型分布在SIT上有统计学意义（χ2=14.05，P=0.029）。在频数上，SIT≤5 mm/5 min中证型分布为：肺阴不足＞肝肾亏虚＞气阴两虚＞阴虚湿热；5mm/5min＜SIT≤10mm/5min中证型分布为：肺阴不足＞阴虚湿热＞肝肾亏虚＞气阴两虚；SIT＞10 mm/5 min中证型分布为：肺阴不足＞阴虚湿热＞气阴两虚＞肝肾亏虚。

表2 干眼指标与证型分布关系（例）

3 讨论

干眼发病机制复杂，且严重影响青年患者的日常工作生活。对干眼的实验研究[5-6]及临床研究[7-8]很多，在中医学属于“白涩症”范畴，对于青年干眼患者来说，肺阴不足证为最常见证型，《证治准绳·杂病·七窍门》云：“视珠外神水干涩而不莹润。……乃火郁蒸膏泽故津液不清，而珠不莹润，汁将内竭，虽有淫泪盈珠，亦不润泽”，正如青年干眼患者，虽有泪液分泌而仍感眼涩不爽，多为郁火蒸灼伤及肺阴而目珠失润，因此在临床辨治中，提示我们应多采用滋阴润肺方药为主。

通过临床调查得出，在干眼患者中青年人群占39.6%的结果，郑敏明[9]在分析187例干眼患者的临床特征中发现，患者主要集中在36～45岁年龄段，有82例，占总人数的43.9%。其次是26～35岁年龄段，有61例，占总人数的32.6%。与此次调查结果大体一致，这说明在干眼患者中，青年人群已占了相当大部分比例，过去干眼患者以中老年居多，而现在干眼年轻化的趋势已不容忽视，可能与现代人们生活、工作方式的转变，角膜接触镜和电脑等视频终端的普及，更多年轻人接受屈光手术等有关[10]。盛小红[11]调查发现青年患者接触电子产品每天超过8 h，干涩感、异物感、烧灼感、眼胀痛、畏光流泪、视力波动等眼部不适症状明显高于电子产品每天使用时间低于3h人群，SITI试验、BUT时间测定两组间亦均有明显差异。

本次调查显示，青年干眼患者病情程度多处在轻、中度，而出现眼部症状较多的是视物疲劳、异物感、白睛红赤、畏光、烧灼感，在全身症状中，多出现咽干口燥、皮肤干燥、失眠、腰膝酸软，笔者推测这可能与青年人睑板腺腺体数目、形态尚可有关。有研究表明[12]，40岁之后，随着年龄的增大，睑板腺腺体逐渐变细，且腺体的影像逐渐变得模糊不清，因此中老年人干眼程度更甚。值得注意的是，随着现代生活节奏加快，青年人工作生活的压力较老年人更大，失眠患者不在少数，且干眼产生的症状往往容易引起焦虑情绪，因此常有就诊患者，尤其是长期需要使用电脑工作的青年患者，向临床医师倾诉已不能正常工作生活，可以说在客观检查上青年患者比老年患者病情程度稍轻，而在主观感受上青年患者可能会感到更痛苦，应该引起我们的重视。

证型方面，青年干眼患者肺阴不足证、阴虚湿热证在轻、中程度多见，肝肾亏虚证、气阴两虚证为中、重程度多见，在一定程度上可以反映出青年干眼病机发展过程。《黄帝内经》中指出青年肾气平均，筋骨强健，在青年阶段本应身体各项机能处于最佳状态，但在现代生活中，环境污染、长时间处在空调房中、饮食辛热刺激、压力大等外界因素都易化燥伤阴，肺为水之上源，首先责之于肺，故常见肺阴不足；阴虚化热，肺通调水道功能失调，虚实夹杂，或是饮食不当日久酿生湿热，而见阴虚湿热证；阴虚日久累及肝肾，过用目力而耗气伤阴，这在泪液分泌试验中也有所体现，发病前期或病情较轻时，泪液分泌量尚可，多见于肺阴不足、阴虚湿热证，发病中后期或病情较重时泪液分泌显著减少，多见于肝肾亏虚、气阴两虚证。在这次调查中显示，女性发病率高于男性，而在证型分布上无显著关系，女性干眼发病率较男性高，这可能与雄性激素缺乏相关，尤其在围绝经期发病率显著提高，在证型上可能更多表现为肝肾亏虚，与肾气衰、天癸竭相关[13]，而青年女性卵巢激素分泌功能仍处于活跃状态，因此可能在证型发展转变过程中与男性无明显差异。