中西医结合治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变临床疗效Meta分析

裴超，邵霖霖，刘晶，冯俊

前部缺血性视神经病变 （anterior ischemic optic neuropathy，AION） 是由睫状后动脉微循环障碍造成的视盘供血不足，导致视乳头急性缺血、缺氧及水肿的一类严重而致盲性视神经疾病[1]。其典型特征为单眼或双眼突然无痛性视力减退、视野缺损（与生理盲点相连的弧形缺损） 及视乳头水肿的一组临床综合征，且常伴有相对性传入性瞳孔障碍和视盘颞侧线状出血[2]。根据病因和临床表现，前部缺血性视神经病变分为动脉炎性和非动脉炎性，其中非动脉炎性前部缺血性视神经病变 （nonarteritic anterior ischemicoptic neuropathy，NAION） 是最常见的类型[3]。本病多发生于50岁以上中老年人群[4]。国外流行病学研究表明，NAION的发病率为2.3～10.2/10万[5]；而我国NAION的成人发病率约1:16，000[6]。此外，糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高眼压、小视杯及夜间低血压等是引起NAION的主要危险因素，但相互之间的确切发病机制尚不完全清楚[7]。

目前，针对NAION的药物治疗选择以皮质类固醇、神经营养制剂及血管扩张剂等西药为主，但其实际效果不甚理想[8]。近年来，中医药（中药、针刺等）联合西医治疗NAION方面取得了更为显著的疗效，同时也得到了国内外同行的关注与认可。笔者通过查阅文献发现，中医药或中西医结合治疗NAION已有大量临床研究报道，但国内外尚缺乏中西医结合治疗NAION的有效性及安全性的循证医学证据。因此，本研究旨在通过Meta分析全面评价中西医结合治疗NAION的临床疗效，以期为临床选择治疗策略提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）研究类型：公开发表的全文形式的中西医结合治疗AION相关的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）原始研究；（2）研究对象：所有患者经视力、眼底、视野、VEP及FFA等专科检查，均符合以上NAION的诊断标准[9-10]；（3）干预措施：治疗组在西医治疗基础上，配合中药（仅限中药汤剂、颗粒剂）或中药联合针刺；对照组以西医治疗（皮质类固醇、神经营养剂、血管扩张类药物等）；（4）主要结局指标：总有效率；次要结局指标：①中心视力值；②平均缺损值（mean deviation，MD）；③平均光敏感度值（mean sensitivity，MS）。

排除标准： 有以下几种情况之一的文献将不被纳入：（1）动脉炎性前部缺血性视神经病变的相关研究；（2）重复发表的文献；（3）自身前后对照研究、病例对照研究及病例系列研究；（4）动物实验、综述类、学位论文、个案报道及灰色文献（内部报告、会议论文）；（5）数据存有明显问题，选择性报告结局指标。

1.2 检索策略

按Cochrane协作网系统评价方法，计算机检索CNKI、万方数据库、VIP、PubMed数据库，时限为2010年1月—2019年2月的最新研究，语种限为中文和英文。筛选纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。主要采用主题词结合自由词方式进行检索。中文检索词主题词为“缺血性视神经病变”；自由词以“治疗”“针刺”“中西医结合”“中医”等为主。英文检索词：主题词为“ischemic optic neuropathy/ION”；自由词以 “acupuncture”“integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine” “Traditional Chinese Medicine”等为主。

1.3 文献筛选与数据提取

两位经Meta培训合格的研究者（PC、SLL）独立筛选文献、提取所需资料，交叉核对，如遇分歧，内部讨论解决或咨询第三方评价员（LJ、FJ）协助判断。首先，计算机全面检索各数据库，并将所检文献导入EndNote软件以建立相应数据库。依据文献纳入与排除标准，运用EndNote软件进行快速的阅览文献题目、摘要以排除明显不相关的文献，然后进一步仔细阅读全文，最后确定是否纳入研究。制定研究所需的资料提取表格，主要内容包括第一作者、发表时间、研究类型、样本量、结局指标等。

1.4 偏倚风险评价

参照Cochrane协作网提供的RCT原始研究偏倚风险评价标准对所纳入文献进行偏倚评估，对每一条项目作出高风险（high risk）、低风险（low risk）及不清楚（unclear）判断。评价条目包括[11]：（1）随机分配方法；（2）分配隐藏；（3）盲法；（4）结局数据的不完整性；（5）选择性报告研究结果；（6）其他偏倚来源。

1.5 统计学方法

运用Cochrane协作网提供的ReVman 5.3软件对最终所纳入研究进行Meta分析。二分类变量指标选择比值比（odds ratio，OR）表示；连续性变量选择加权均数差（weighted mean difference，WMD）表示，同时计算95%CI（Confidence Interval，CI），并作出森林图。异质性检验采用χ2检验，检验水准为α=0.1，并用I2量化异质性，即P＞0.1，I2＜50%时，采用固定效应模型进行定量合成分析；反之，采用随机效应模型。若P＜0.05，则认为差异具有统计学意义。ReVman 5.3软件绘制漏斗图分析发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

计算机全面检索CNKI、万方数据库、VIP、PubMed等数据库，初步检索出相关文献共1235篇，其中CNKI有460篇、万方数据库有473篇、VIP有301篇、PubMed有1篇。运用EndNote软件建立相应数据库，剔重后获得文献1159篇，然后初步阅览文题、摘要等排除明显不相关文献1083篇，剩余76篇文献难以确定是否纳入研究，通过下载全文仔细阅读后剔除66篇，经逐层筛选后，最终纳入10篇文献[12-21]进行Meta分析。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

依据文献纳入及排除标准，本研究共纳入10项研究，总共纳入NAION患者733例，其中治疗组383例，对照组350例，全部是随机对照试验（表1）。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入文献质量评价

按照Cochrane协作网提供的偏倚风险评价工具评估各研究的质量情况。具体评价结果如下：（1）随机分配方法： 有3项研究明确提及“随机数字表法”，有1项研究提及“随机对照研究”，有1项研究提及“随机分组方法”，其余研究仅提及“随机”；（2）所有纳入研究均未明确提及具体盲法与分配隐藏；（3） 有1项研究不清楚是否存在选择性报告研究结果，其余研究结果数据完整和不存在选择性报告结局指标（图2、3）。

图2 纳入研究的偏倚风险评价图

图3 纳入研究的偏倚风险评价概述

2.4 研究结果

2.4.1中心视力值 共有2项研究[12-13]分别报道了中西医结合与单纯西医治疗NAION后的中心视力值变化情况，各研究间具有同质性（P=0.58＞0.1，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，中西医结合治疗组与单纯西医治疗组的中心视力值差异有统计学意义(MD=0.08，95%CI[0.06，0.11]，Z=6.03，P＜0.01)，提示中西结合治疗能够提高患者视力，且优于单纯西医治疗（图4）。

图4 中心视力值的Meta分析森林图

2.4.2视野MD值 共有3项研究[12，17-18]报道了中西医结合与单纯西医治疗NAION后的MD值变化情况，各研究间具有异质性（P=0.04＜0.1，I2=69%＞50%），故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，中西医结合治疗组与单纯西医治疗组的视野MD值比较，差异有统计学意义(MD=-2.64，95%CI[-3.71，-1.58]，Z=4.86，P＜0.01)，提示中西结合治疗NAION能够降低患者的视野MD值，且优于单纯西医治疗（图5）。

图5 视野MD值的Meta分析森林图

2.4.3视野MS值 共有4项研究[12-13，15-16]分别报道了中西医结合与单纯西医治疗NAION后的MS值变化情况，各研究间具有同质性（P=0.89，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，中西医结合治疗组与单纯西医治疗组的视野MS值比较，差异有统计学意义(MD=2.19，95%CI[1.55，2.84]，Z=6.66，P＜0.01)，提示中西医联合治疗能够提高视野MS值，且优于单纯西医治疗（图6）。

图6 视野MS值的Meta分析森林图

2.4.4总有效率 共有9项研究[12-16，18-21]报道了中西医结合与单纯西医治疗NAION后的总有效率情况，各研究间具有同质性（P=0.97，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，中西医结合治疗NAION的总有效率高于单纯西医治疗组，认为两组间差异有统计学意义(OR=4.70，95%CI[2.90，7.64]，Z=6.26，P＜0.01)，说明中西结合治疗NAION的临床疗效明显优于单纯西医治疗（图7）。

图7 总有效率的Meta分析森林图

2.4.5发表偏倚分析 通过RevMan5.3软件绘制漏斗图对所纳入研究的总有效率作发表偏倚分析。总体所见漏斗图稍微倾斜，说明本研究所纳入文献可能存在发表偏倚，考虑可能与文献数量偏少、样本量太少及质量欠佳等因素有关（图8）。

图8 中西医结合治疗AION的总有效率漏斗图

3 讨论

国内外学者普遍认为，非动脉炎性前部缺血性视神经病变的基本发病机制是由多种全身因素和（或） 眼局部因素导致睫状后动脉 （posterior ciliary arteries，PCA）短暂无灌注或低灌注造成视乳头（筛板前区、筛板区）的供血不足，导致视盘的急性缺血、缺氧及水肿[22-23]。目前，西医治疗NAION以糖皮质激素为主，辅以血管扩张剂、神经营养剂等，改善局部微循环，以达到控制病情进展，但糖皮质激素的副作用和疗效的持久性不尽如人意。近年来，中药、针刺等联合西药治疗NAION往往会达到事半功倍的效果，且受到了同行专家们广泛关注。

非动脉炎性前部缺血性视神经病变属于中医“目系暴盲”“视瞻昏渺” 的范畴，本病多与气虚、气滞、血瘀等因素相关[24]，基本病机为脉络瘀阻、目系失养，治以活血通络、养血明目。已有临床和基础研究证实，中药与针刺可以修复受损的视神经，促进局部微循环，改善NAION患者的视功能[25-28]。通过分析所纳入的10篇文献，各项研究中均有当归、川芎、赤芍等活血化瘀类中药组成，中医辨证分型多以瘀血阻络为主。本研究通过Meta分析提示，中医药联合西医治疗NAION可以显著改善患者的视功能（视力、视野）与提高临床疗效，明显优于单纯西医治疗，两者间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究尚存在一定的局限性：（1）纳入文献质量欠佳，各项研究存在一定的风险偏倚，如未明确告知是否盲法、分配隐藏等；（2）纳入研究的总样本量偏少，报告的结局指标偏少（如MS值，MD值）和少数结局指标（如中心视力值）统计方法不一致，致使证据强度不够；（3）漏斗图提示可能存在发表偏倚；（4）仅有4项研究[12-13，19-20]报告了治疗过程中未发生明显不良反应，中西医结合治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变的安全性仍需要大样本、多中心及高质量的RCT加以验证。

综上所述，当前证据表明，与单纯西医治疗相比，中医药联合西医治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床疗效更为显著，尤其在提高视力、减轻视野缺损方面，且对临床治疗策略的选择具有一定的借鉴意义。简言之，中西医结合治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变具有良好的临床应用前景，但受所纳入研究数量和质量的影响，所得结论仍需大样本、多中心、高质量的临床随机对照研究和基础研究加以进一步的证实。