巨细胞动脉炎继发多发脑梗死1例

王小桥,李朝健,张中伟,符 俏,喻锦成

巨细胞动脉炎是一种肉芽肿性血管炎,累及大中型血管,同时可累及起始于主动脉弓的各个动脉及颅内分支,巨细胞动脉炎又称为颞动脉炎,发现病例多为颞动脉受累。颈内动脉和椎基底动脉受累较少见,动脉狭窄或血栓形成,导致脑血管缺血事件。脑梗死是巨细胞动脉炎的一种少见但严重的并发症,现总结1例巨细胞动脉炎继发多发脑梗死病例的临床表现及相关辅助检查结果,结合相关国内外文献,对巨细胞动脉炎继发脑梗死的病例资料进行讨论,报道如下。

1 病例资料

1.1 发病情况 病人,男,69岁。因“头晕伴左侧肢体乏力10 d,加重4 d”于2021年4月14日入院。病人10 d前出现头晕,恶心、呕吐,伴有左侧肢体乏力,4 d前症状逐渐加重,1 d前就诊于我院急诊,头颅CT显示“脑干、左侧桥臂斑片状稍低密度影”,诊断“急性脑梗死”,为诊治收入院。既往史：病人6个月前开始出现头痛,以双侧颞部疼痛明显,呈持续性撕咬样头痛,3个月前头痛加重,于我院住院治疗,诊断“巨细胞动脉炎、脑梗死”,治疗后症状好转出院。既往史、个人史及家族史无特殊。

1.2 体格检查 体温36.7 ℃,心率69次/min,呼吸20次/min,血压140/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),其他无异常。神经系统查体：神清,言语欠流利。双侧眼球各项运动充分,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0 mm,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌居中,双侧软腭上抬可,咽反射存在。左上肢肌力2级,左下肢肌力3-级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常。感觉系统检查无异常。双侧巴宾斯基征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分5分。

1.3 辅助检查 血常规：白细胞计数2.54×109/L、淋巴细胞百分比为18.5%。电解质：血钾3.35 mmol/L,C反应蛋白(CRP)54.65 mg/L,红细胞沉降率(ESR)111.0 mm/h。经颅多普勒显示：颅内动脉系统广泛性狭窄,双侧颈内动脉终末段狭窄(左侧中度,右侧轻度),右侧大脑前动脉狭窄(重度),左侧大脑中动脉狭窄(轻度),椎基底动脉系统血流速度减慢。颈部血管彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚伴斑块,锁骨下动脉内中膜增厚,双侧椎动脉弥漫性斑块形成。颞动脉彩超：双侧颞浅动脉管壁增厚,内膜回声增强,考虑颞浅动脉炎。头颅MRI平扫+弥散：右侧额颞顶叶、基底节辐射冠区及左侧顶叶、左侧小脑半球、左侧桥臂及脑干左份多发急性期及亚急性期脑梗死(见图1)。颅脑磁共振血管造影(MRA)：脑动脉硬化表现,基底动脉远端重度狭窄(见图2)。

图1 头颅MRI图像(2021年4月18日)

图2 颅脑MRA图像(2021年4月20日)

1.4 诊断治疗与随访 结合病史、体征及辅助检查结果,病人头晕、左侧肢体偏瘫及构音不清,查体有神经缺损体征,结合颅脑MRI检查,诊断为脑梗死。病人3个月前因头痛于我院住院治疗,诊断为“巨细胞动脉炎”。询问病史,病人出院后自行停用激素,未随诊,考虑巨细胞动脉炎复发引起脑梗死。该病人符合1990年美国风湿病协会巨细胞动脉炎诊断标准[1]：起病年龄≥50岁;新发的头痛;临床检查显示颞动脉异常;ESR增快(≥50 mm/h);颞动脉活检异常;满足其中3项及以上可诊断为巨细胞动脉炎。给予泼尼松40 mg静脉输注,每日1次,并给予抗血小板聚集、调脂、康复训练等治疗,2021年5月4日复查ESR为28 mm/h,CRP为4.07 mg/L。治疗后病人左侧肢体乏力、头晕等明显好转。2021年8月7日随访,病人无头晕、肢体乏力等不适,生活完全自理。

2 讨 论

巨细胞动脉炎是一种免疫相关性血管炎,常见于年龄≥50岁的病人,随着年龄增长发病率增加,70～79岁达到高峰[2],年龄是发生巨细胞动脉炎的最大危险因素。Kermani等[3]研究显示,巨细胞动脉炎平均发病年龄为76.7岁,在我国不同地区报道的巨细胞动脉炎病人发病年龄相似,平均发病年龄为65岁[4-5]。我国巨细胞动脉炎的发病率目前尚无明确统计数据。国外报道,日本巨细胞动脉炎年发病率为1.47/10万[6],瑞典哥德堡为22/10万[7],发病率因地域不同而有所差异。

巨细胞动脉炎临床表现多样,典型表现为颞侧头痛、间歇性下颌运动障碍及视力障碍,常伴有发热、全身不适、疲劳、风湿性肌痛等。视力丧失与脑卒中是巨细胞动脉炎严重的并发症。头痛是巨细胞动脉炎常见的临床表现,通常发生在颞部,也可发生在前额、颅顶部或枕部。查体可见头皮或颞动脉触痛,颞动脉屈曲、搏动减弱等。下颌运动障碍与咀嚼肌和颞肌血流减少有关,病人常在咀嚼时出现疼痛导致咀嚼暂停、张口受限和吞咽困难,休息后可缓解或消失。巨细胞动脉炎累及眼动脉及其分支时,出现眼部症状。动脉炎性前部缺血性视神经病变发生率为5%～15%,是巨细胞动脉炎引起失明的主要原因[8]。风湿性多肌痛是与巨细胞动脉炎密切相关的系统炎症性疾病,风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎可能存在共同的发病机制。相关研究显示,27%～56%的巨细胞动脉炎病人合并风湿性多肌痛[9-10],典型临床表现为双侧颈部、肩部和骨盆带肌肉酸痛及晨僵。脑卒中发生于2%～7%的巨细胞动脉炎病人[11-14],是巨细胞动脉炎罕见但严重的并发症。Gonzalez-Gay等[11]研究显示,287例经活检证实的巨细胞动脉炎病人中8例(2.8%)发生脑卒中。继发于巨细胞动脉炎的脑卒中常为缺血性脑卒中,有研究报道了少数巨细胞动脉炎继发了蛛网膜下腔出血[15]。

巨细胞动脉炎早期症状无特异性,易误诊及延迟诊断,特别是脑卒中为第一临床表现。本例病人发病最初表现为缺血性脑卒中,治疗方面给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块及改善循环等。病人入院第4 日,行颅脑MRI示右侧额颞顶叶、基底节辐射冠区及左侧顶叶、左侧小脑半球、左侧桥臂及脑干左份多发急性期及亚急性期脑梗死。询问病史,病人既往巨细胞动脉炎病史,自行停用激素,未随诊,结合ESR和CRP水平升高,考虑颅内多发性脑梗死与巨细胞动脉炎有关。不典型的巨细胞动脉炎临床表现可能延迟诊断和治疗,增加并发症风险。临床医生需考虑老年人非典型表现,及时进行诊断和治疗。巨细胞动脉炎相关的脑卒中较难与动脉粥样硬化起源的脑卒中区分,既往病史中出现厌食、乏力、体重减轻、发热、头痛或关节痛等症状时,可能引起对巨细胞动脉炎诊断的关注,但在急性脑卒中情况下,这些非特异性症状易忽略。升高的ESR和CRP水平是诊断的依据,巨细胞动脉炎病人血清ESR及CRP升高,血清CRP水平通常与ESR平行。

目前巨细胞动脉炎参照1990年美国风湿病协会分类诊断标准。随着现代影像技术的发展,彩色多普勒超声及高分辨磁共振等技术均可用于巨细胞动脉炎的诊断明显提高了细胞动脉炎的检出率。颞动脉活检是诊断巨细胞动脉炎的金标准,本例病人未行颞动脉活检(本单位尚未开展)。颞动脉活检较超声检查耗时,由于血管壁的节段性累及,假阴性结果常见。近年来,逐渐有较多的无创检查替代了有创检查,彩色多普勒超声是一种常用的无创诊断工具,可作为疑似巨细胞动脉炎的筛查手段,典型超声表现：低回声“晕征”,累及血管管壁增厚,回声减低;管腔节段性狭窄;血管闭塞征。颞动脉管腔周围有一片暗区(所谓的“晕征”)是巨细胞动脉炎的常见特征,提示血管壁水肿。“晕征”不仅出现在颞动脉,也可出现在椎动脉和颈动脉。脑卒中病人行颈动脉彩超检查发现椎动脉“晕征”可能是巨细胞动脉炎的首个线索。有研究报道了5例后循环脑卒中病人,通过椎动脉超声显像特征诊断出巨细胞动脉炎是脑梗死的原因[16]。一般人群中,颈动脉区域脑卒中较椎基底动脉区域脑卒中常见,两者比例为5∶1[17]。继发于巨细胞动脉炎的病例主要发生在椎基底动脉区域。一项包括287例巨细胞动脉炎病人的研究显示,8例脑卒中病人中7例发生在椎基底动脉区域[11]。Salvarani等[18]研究显示,180例经活检证实是巨细胞动脉炎的病人中5例病人发生脑卒中,所有病人均发生椎基底动脉局部病变。Samson等[12]等(75%的病例)、De Boysson等[19](73%的病例)得到相近的结果。

巨细胞动脉炎继发脑梗死病人早期静脉输注糖皮质激素,获得良好的疗效。Sutter等[20]报道了2例预后良好的椎基底动脉区域脑梗死病人,通过超声早期诊断出巨细胞动脉炎,给予甲泼尼龙治疗,病人取得良好的康复效果,考虑与早期静脉输注甲泼尼龙有关。有研究显示,合并脑梗死的巨细胞动脉炎病人早期使用糖皮质激素治疗,多数获得良好的临床效果[21]。大剂量糖皮质激素是巨细胞动脉炎相关严重并发症核心治疗方法,一旦强烈疑似巨细胞动脉炎,应立即给予糖皮质激素治疗,糖皮质激素是治疗巨细胞动脉炎的一线药物,可快速减轻神经和系统症状,控制血管炎症,减少并发症。首选剂量为甲泼尼松每日40～60 mg或其他激素等量兑换。出现视力障碍时,甲泼尼龙应加量至每日1 g,连续冲击治疗3 d。起始大剂量激素的作用是诱导治疗,待病情稳定后,给予糖皮质激素维持治疗。应用激素同时,加用氨甲蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制剂可有效控制疾病进展。

本例病人给予泼尼松40 mg静脉输注,每日1次;住院治疗期间出现白细胞计数降低,未使用免疫抑制剂,病人经糖皮质激素治疗后症状明显改善,未遗留后遗症。巨细胞动脉炎相关脑卒中是一种罕见的情况,目前治疗尚无循证指南或标准建议,巨细胞动脉炎病人是否应用抗血小板治疗预防脑卒中存在争议。Nesher等[22]回顾性分析了175例巨细胞动脉炎病人,其中21%的病人确诊巨细胞动脉炎时接受了低剂量阿司匹林治疗,与未服用阿司匹林的病人相比,服用阿司匹林病人发生脑缺血并发症比例较低。提示小剂量阿司匹林可降低巨细胞动脉炎病人的视觉并发症和脑卒中发生率。一项关于143例巨细胞动脉炎病人的回顾性研究平均随访4年,与未治疗组相比,抗血小板或抗凝治疗显著降低了脑缺血事件发生率,两组出血并发症比较差异无统计学意义[23]。也有研究证实,抗血小板治疗可降低巨细胞动脉炎病人视觉并发症或脑卒中发生率[24]。一项基于914例巨细胞动脉炎病人数据的累积Meta分析显示,在巨细胞动脉炎诊断前应用抗血小板治疗对严重的缺血性并发症未提供保护作用;诊断为巨细胞动脉炎后,联合应用抗血小板和皮质类固醇治疗产生了有利的结果[25]。

综上所述,脑卒中是一种罕见但严重的巨细胞动脉炎并发症,不典型的巨细胞动脉炎表现可延迟诊断和治疗,增加并发症风险。老年脑卒中病人既往病史中出现过头痛、视力下降、张口受限、关节痛等症状,临床医师需考虑巨细胞动脉炎的非典型表现,升高的ESR和CRP水平是诊断的线索,及时给予糖皮质激素治疗改善了病人预后。