赋能理论对高血压伴颈动脉粥样斑块患者血压管理的效果

王映亮 周静 包明威

高血压为常见老年慢性疾病，数据调查显示，我国高血压发病率约为20%，患者达3.3亿，且呈逐年上升趋势与年轻化趋势[1]。此外，我国脑卒中发病率也极高，而有研究指出，每100个脑出血患者中至少有92人患有高血压，高血压是各种类型脑卒中的独立危险因素[2]。动脉粥样硬化是脑梗死发病的主要病理生理基础，而高血压患者颈动脉粥样硬化发病率较血压正常者高3～4倍，故针对高血压伴颈动脉粥样斑块患者进行有效的血压管理具有重要意义[3]。控制血压的关键在于良好的自我管理，其中自我效能是影响自我管理水平的重要因素，而以赋能理念为基础的管理模式则可有效提高慢性病患者的自我管理效能，“赋能”已被欧美国家列为慢性病管理的核心策略[4]。因此，本研究应用赋能理论对高血压伴颈动脉粥样斑块患者进行血压管理，观察患者血压控制情况及对冠状动脉粥样硬化影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1～12月武汉大学人民医院辖区年度慢性病体检中的92例高血压病合并有颈动脉粥样斑块形成的患者。根据随机数字表法进行分组，分为对照组与试验组，每组46例。2组临床一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床一般资料比较 n=46

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》[5]中高血压诊断标准：收缩压≥140 mm Hg，舒张压≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；经超声等影像学检查确诊合并有颈动脉粥样斑块形成；高血压病程≥6个月，服用降压药或接受降压治疗；约定在本市区居住>1年；已签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准：合并糖尿病、肾病、冠心病等疾病；合并心力衰竭、恶性肿瘤等严重并发症；存在严重肝肾功能衰竭；有精神疾病史或存在语言、意识障碍；近三个月内参与其他临床研究。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法:入选研究患者均进行血常规、生化全套检查及双侧颈动脉血管彩超检测(PHILIPS彩色多普勒超声诊断系统)，患者均根据其病情状况给予个体化降血压药控制血压，并常规使用阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408,20 mg/片)20 mg，口服，每晚1次，拜阿司匹林片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，0.1 g/片)0.1 g，1次/d治疗。

1.3.2 血压管理方法:常规检查：研究患者住院后均进行血常规、生化全套检查以及双侧颈动脉血管彩超检测，患者均由一个超声诊断医师应用PHILIPS彩色多普勒超声诊断系统对其颈部血管的各项指标进行探查：患者取仰卧体位，完全暴露颈部，以9 MHz线阵探头检测两侧颈动脉各项指标，测量非分叉处的颈动脉内膜中层厚度(增厚厚：内膜中层厚度>1.0～1.2 mm，斑块形成为1.2～1.4 mm，颈动脉狭窄为>1.4 mm)，同时对左右两侧颈总动脉内径、颈内动脉内径、总动脉内膜中层厚度等进行测量。

1.3.2.1 对照组：患者给予常规血压管理：患者住院期接受常规高血压及颈动脉粥样斑块相关健康教育；健康教育过程中结合个案患者常规检查结果进行讲解，便于患者理解，患者出院后每月至少进行1次定期随访，定期随访均进行常规检查，了解患者血压水平、日常不健康行为习惯状态、用药情况等。

1.3.2.2 试验组：患者给予赋能理论的高血压管理：患者住院期间，每周进行2～3次健康教育与常规检查，每次15 min，直至患者出院，赋能理论为指导血压管理：①确立问题：初步评估患者血压控制状况、动脉粥样硬化进程及管理需求，了解患者目前的生活方式、健康观念及对疾病知识等情况，帮助患者认识到目前的血压水平及血压管理存在的问题；②表达情感：进行心理疏导，鼓励患者表达与宣泄情感，促使患者积极进行自我血压管理；③设立目标：根据患者当前存在的问题为设立短期与长期的目标血压控制水平，引导患者对其目标进行自我思考与表达，医护人员根据患者提出的目标从专业的医学角度提供意见与建议；④制定计划：根据患者制定的目标由护理人员协助患者制定实现目标的计划，遵循个体化原则，充分考虑患者个体情况，尊重患者个人生活习惯，计划目标及完成情况均进行记录，待效果评估及下次制定目标时参考；⑤效果评估：检测患者血压水平，获取颈动脉血管彩超结果，询问患者计划执行情况、遇到的难题、完成目标的收获与感触等，让患者回顾经历、总结经验，肯定实现目标的患者，并鼓励其继续完成下一目标；帮助未完成患者分析失败血压控制原因，鼓励患者重新开始，增强患者行动力及信心；患者出院后每月至少进行1次电话随访，基于赋能理论了解患者病情、血压检测、饮食、运动、用药等状况后鼓励和协助患者制定目标与计划。2组患者均管理1年后回院复查，进行检查与评估。

1.4 观察指标 (1)自我管理行为：以高血压患者自我管理行为测评量表(the hypertension patients self-management behavior rang scale，HPSMBRS)评价患者患者管理前后的自我管理行为，该量表由赵秋利等[6]开发研制，包括用药管理、病情监测、饮食管理、运动管理、工作与休息管理、情绪管理6个维度共33个条目，各条目1～5分5级评分表，各条目评分相加为总分，分数越高表明患者自我管理行为越好；(2)血压、血压达标率及血脂：采用台式水银柱血压计检测患者治疗后的上臂坐姿血压(收缩压、舒张压)，采用血脂仪检测患者治疗后的血脂(总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇及低密度蛋白胆固醇)水平，记录血压达标人数，血压控制达标判定：<65岁患者血压<140/90 mm Hg为血压控制达标，≥65岁的患者血压<150/90 mm Hg为血压控制达标；(3)颈动脉内膜中层厚度及新增颈动脉粥样斑块发生率：管理后以PHILIPS彩色多普勒超声诊断系统检测患者颈动脉内膜中层厚度，评价患者新增颈动脉粥样斑块情况。

2 结果

2.1 2组患者管理前后自我管理行为水平比较 管理后，试验组HPSMBRS量表用药管理病情监测、饮食管理、运动管理、工作与休息管理、情绪管理各维度评分及总分较管理前均显著提高(P<0.05)，对照组HPSMBRS量表仅饮食管理评分及总分较管理前显著提高(P<0.05)；试验组管理后的HPSMBRS量表各项评分及总分均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者管理前后HPSMBRS评分比较 n=46,分,

注：与管理前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 2组患者患者管理后血压、血压达标率及血脂水平比较 试验组管理后的血压(收缩压、舒张压)、血脂(总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇及低密度蛋白胆固醇)水平均显著低于对照组(P<0.05)，血压控制率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组管理后血压、血压达标率及血脂水平比较 n=46

2.3 2组患者管理后颈动脉内膜中层厚度及新增颈动脉粥样斑块发生率比较 试验组管理后的左右两侧颈动脉内膜中层厚度水平均显著低于对照组(P<0.05)，试验组管理后的新增颈动脉粥样斑块发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

若颈动脉粥样硬化独立危险因素未得到有效控

表4 2组患者管理后颈动脉内膜中层厚度及新增粥样斑块发生率比较 n=46

制，持续发展，影响脑血流供应，形成脑卒中[7]。高血压是冠状动脉粥样硬化发生的独立危险因素，与高血压血管损伤、血管炎性反应等有相关性，高血压会降低血管弹性与顺应性，增加动脉壁波动负荷，造成血管内皮功能障碍[8]。因此，对存在高血压伴颈动脉斑块患者实施有效的血压管理，控制患者血压保持稳定水平，能够降低动脉粥样硬化发生风险[9]。血压控制是一个长期过程，治疗过程中患者采取健康合理的生活方式也对药物治疗具有重要的促进作用，让患者养成健康合理的生活方式则需提高患者自我管理能力[10]。但研究数据指出，临床中超过半数的慢性疾病发病原因为患者个人存在不良生活方式，自我管理能力水平较为低下，不利于疾病治疗[11]。自我效能是影响自我管理能力的重要因素，自我效能感越强，自我管理和自我决策的信心越强，越有利于疾病控制，而有研究指出，赋能可从自我效能层面提高慢性疾病患者自我认知、自我管理和自我决策的能力，有利于疾病治疗[12]。基于此，本研究基于赋能理论对高血压伴颈动脉粥样斑块患者进行血压管理，发现能够有效提高患者自我管理能力，控制患者血压及血脂水平，改善患者颈动脉粥样硬化症状。

赋能理论强调以患者为中心，通过激发患者的内在驱动力促进患者行为改变，参与疾病管理，以实现提高治疗的目的。世界卫生组织将赋能定义为通过正式的组织实践与提供非正式的效能信息增强患者对努力与期望的认知，进而产生自我激励，达到心理赋能，使患者形成自我管理策略，进而改善其健康结局与生活质量[13]。目前，以赋能教育理念为指导的慢性病管理效果良好[14]。本研究在高血压伴颈动脉粥样斑块患者血压管理中应用赋能理论，按照赋能理论确立问题、表达情感、设立目标、制定计划与效果评估对患者进行教育与常规检查，通过确立问题使患者意识到自身当前影响血压控制的问题；通过表达情感让患者释放负性情绪，再进行自我反省，激发患者进行血压管理的内在驱动力，承担血压管理的责任；通过设立目标明确患者血压管理的责任；通过制定计划明确血压控制的具体方法；通过效果评估进行总结与反馈，增强患者进行血压管理的积极性与信心；管理过程以赋能理论为指导，逐步赋予患者承担血压管理的责任感与行为改变内在驱动力，而血压控制目标的实现也让患者获得了成功的体验，有利于提高患者自我行为管理能力，形成良性循环。故本研究中，试验组患者HPSMBRS量表评分较对照组改善更为明显，血压达标率更高，管理后的血脂水平也优于对照组，左右两侧颈动脉内膜中层厚度更薄，新增颈动脉粥样斑块发生率更低，提示在高血压伴颈动脉粥样斑块患者血压管理中应用赋能理论，能够有效提高患者自我行为管理能力，进行有效的血压管理，使患者血压达标，在改善病情、降低新增颈动脉粥样斑块发生率方面有明显的效果。翟莉等[15]研究表明，有效的血压管理能够控制患者血压，改善颈动脉粥样硬化，减少脑血管疾病发生风险，与本研究结论一致。

综上所述，对高血压合并颈动脉粥样斑块患者基于赋能理论坚持实施血压管理措施，能提高患者自我行为管理能力，有效使患者的颈动脉粥样硬化症状得到改善，降低患者脑血管疾病的发生率，减小卒中风险，具有良好的发展前景，可不断推广使用。