非酮症性高血糖性偏侧舞蹈症1例

郝文利，任卫东

(河北北方学院附属第一医院内分泌科，河北 张家口 075000)

1 病例介绍

患者女，73岁，因“口干、多饮、多尿15 d，右侧肢体舞蹈样不自主运动2 d”于2019-02-28日入河北北方学院附属第一医院接受治疗。患者15 d前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体质量无明显减轻，患者未予重视，5 d前上述症状加重，就诊于当地县医院。查空腹指尖血糖，血糖高以致无法测出数值，诊断为糖尿病，给予皮下注射胰岛素降糖治疗，血糖控制欠佳。2 d前患者突然出现右侧肢体无规则、无目的舞蹈样不自主运动，表现为快速无法控制的伸直、屈曲、内收、外展及旋转，活动时易诱发，睡眠时可消失。无抽搐、流涎、口周及肢体麻木，无明显感觉异常，无言语不利、意识不清等。否认高血压、冠心病、颅脑创伤及家族性遗传病史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏76次·min-1，呼吸19次·min-1，血压132/70 mmHg，心、肺、腹查体未见异常。神经科查体：神志清楚，语言流利，颅神经检查未见异常，右侧嘴角及眼角不自主抽动、歪斜，右侧肢体不自主舞蹈样动作，表现为无规则、无目的、无法控制的伸直、屈曲、内收、外展及旋转，无法行走，四肢肌力正常，右侧肢体肌张力稍低，四肢腱反射正常，感觉检查正常，病理征阴性。辅助检查：手指末梢血糖22.6 mmol·L-1，空腹静脉血糖21.84 mmol·L-1，糖化血红蛋白14.3%。尿常规：葡萄糖(++++)、酮体(-)、尿蛋白(+)，血沉43 mm·h-1，甘油三酯2.47 mmol·L-1，肌红蛋白483.48 ng·mL-1。血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、女性肿瘤标记物检测结果示：自身抗体谱、抗核抗体、感染标志物未见异常。2019-03-01日颅脑CT示：双侧基底节区豆状核密度升高(图1)，左侧额叶小片状低密度影(图1)，考虑缺血灶可能；颅脑MRI示双侧额部、放射冠、侧脑室周围白质可见多发点片状等T1信号(图2)、点片状长T2信号(图3),压水像呈高信号(图4)。

图1 双侧豆状核高密度 图2 双侧额部、放射冠、侧脑室周围白质可见多发点片状等T1信号 图3 双侧额部、放射冠、侧脑室周围白质可见多发点片状长T2信号 图4 双侧额部、放射冠、侧脑室周围白质压水像呈高信号

诊断：偏侧舞蹈症、2型糖尿病。住院后给予静点胰岛素降糖治疗，0.9%NaCl 250 mL+12 IU胰岛素，60 mL·h-1流速静点，每2 h测手指血糖1次，根据血糖情况调整胰岛素为42 mL·h-1流速静点，每2 h测手指血糖1次，入院后24 h内静点胰岛素治疗期间，血糖5.2～31.1 mmol·L-1，平均血糖16.8 mmol·L-1。入院第2天，患者手指血糖控制在9～10 mmol·L-1，之后逐渐过渡到皮下注射胰岛素优泌林30/70早12 IU，晚10 IU，2次·d-1，口服盐酸二甲双胍(格华止)(0.5 g/次，2次·d-1)及氟哌啶醇(2 mg/次，3次·d-1)改善不自主运动，并静脉滴注银杏叶提取物改善循环，静脉注射脑苷肌肽营养神经。住院第6天患者不自主运动明显减轻，空腹血糖5.5～7.4 mmol·L-1，餐后2 h血糖7.7～8.8 mmol·L-1，出院时右侧肢体舞蹈样不自主运动几乎消失。

2 讨 论

偏侧舞蹈症是一种比较罕见的锥体外系症状，1960年首次报道，急性起病，女性发病率明显高于男性，好发于初发糖尿病或长期血糖控制不佳的老年患者，发病时血糖水平高，酮体可呈阴性，患者症状可随血糖控制减轻或消失[1]。偏侧舞蹈症典型的临床表现为三联征：非酮症性高血糖、单侧不自主舞蹈样运动及基底节区CT高密度影(短时间内消失)，MRI T1高信号，短时间内消失或较长时间无明显变化，而急性脑血管病患者的头颅CT和MRI随发病时间延长会出现不同表现[2]。该病变多累及纹状体，也可有豆状核、尾状核、壳核、苍白球受累[3]，偏侧舞蹈症是糖尿病的初始表现[4-5]，也可在急性高血糖后发作[6]。本例患者为血糖控制差的老年女性糖尿病患者，患者有典型的右侧肢体舞蹈样动作，CT可见豆状核高密度影及MRI多发点片状等T1、长T2信号，患者MRI影像学表现不典型，可能有以下原因：①糖尿病病程及此次发病时间短；②已使用胰岛素有效控制血糖；③MRI检查时是患者入院后第7天，不自主运动已经明显减轻；患者入院后第12天，右侧肢体舞蹈样不自主运动几乎消失。多数报道中舞蹈样动作及影像学表现是可逆的[7]，也有少数表现为不可逆[4，7]。结合该病例，推测给予此类患者降糖治疗，临床及影像学表现是可逆的。

偏侧舞蹈症发病机制尚未完全明确，可能与以下因素有关：①代谢因素：部分临床患者仅存在高血糖和偏侧舞蹈症，头颅CT和MRI平扫未见明显异常[8]，故有学者提出锥体外系神经元间的信息传递与神经递质和神经调质有关，神经递质平衡失调是导致临床症状产生的直接原因。有研究显示[9]在高血糖状态下，局部脑血流量下降及糖代谢衰竭(尤以基底节区最为明显)，脑细胞以无氧代谢为主，三羧酸循环被抑制，γ-氨基丁酸成为脑细胞的主要能量来源，酮症患者体内积存大量乙酰乙酸，可以合成γ-氨基丁酸，而非酮症高血糖患者的γ-氨基丁酸被迅速耗竭，故多巴胺作用相对增强，基底节区正常活动受损，产生舞蹈症[10]。②激素因素：该病好发于长期血糖控制不佳的老年女性患者，故考虑激素水平改变也是发病因素之一，绝经期雌激素分泌减少，可能会使纹状体区多巴胺受体敏感性增强，进而诱发不自主运动[11]。③神经变性因素:SHARMA等[12]研究发现小鼠的高血糖可以诱发氧化应激，损伤中枢神经轴突运输，故神经变性因素可能引发舞蹈症。血糖升高、机体糖代谢紊乱时可导致山梨醇旁路代谢增强，生成山梨醇和果糖，进一步损害神经纤维脱髓鞘和神经细胞。④其他因素：高血糖诱发基底节区的微血管病变或脑血流速度减慢，导致的钙化或点状出血影响基底节区纹状体和豆状核的正常功能[13]；此外，高血糖可导致外周血红细胞代谢紊乱，引起棘红细胞与纹状体的抗原交叉反应，参与舞蹈病发病。有研究发现偏侧舞蹈症患者脑脊液蛋白升高、IgG升高，提示中枢神经系统炎症可能参与舞蹈症的发病[14]。

非酮症性高血糖性偏侧舞蹈症一旦明确诊断，首先应给予降糖治疗(如胰岛素治疗)，同时应用多巴胺受体拮抗剂，如氟哌啶醇、氯丙嗪等，改善患者不自主运动，若症状控制不佳可合并地西泮类药物，但要密切观察药物不良反应，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案。非酮症性高血糖性偏侧舞蹈症通常预后良好，无后遗症。此外，对偏身舞蹈症不自主运动患者，不论有无糖尿病病史，均应行常规急查血糖，以便及早明确诊断，给予治疗。